【病案介绍】
主诉
15岁男性患者
因“肾病综合征”住院，
现病史
在治疗期间休息状态时突发心前区剧烈疼痛，向左肩、左手、颈部和牙根部放射，伴大汗、恶心和呕吐，发病1小时内心电图提示“急性广泛前壁心肌梗死”。急诊冠状动脉造影示前降支中段瘤样扩张、血流缓慢、远段闭塞。导丝通过闭塞部位后，远端血流恢复为3级，未行支架置入术。患者在接受抗凝和阿司匹林、氯吡格雷双重抗血小板治疗后，症状缓解。心电图示ST段和T波存在动态变化。心肌型肌酸激酶同功酶（CK-MB）峰值为560.4ng/ml，肌钙蛋白I（cTnI）峰值为119.95ng/ml。急诊超声心动图示心尖部无运动。患者继续接受冠心病二级预防止疗。
查体
入院查体患者发育迟缓，身高145cm，体重37.6kg，体质指数（BMI）17.9kg/m2，血压120/80mmHg。
辅助检查
颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，无音。心界无扩大，心律112次/分，律齐，无心脏杂音。腹软，移动性浊音阳性，双下肢无水肿。影像学检查双颈动脉超声未见粥样硬化。心梗后第3周心电图示Ⅰ、Ⅱ、aVL、V2-6导联T波倒置（图1）。急诊超声心动图示各房室大小正常，左心室内径47mm，心尖部无运动（图2），左室射血分数40%，二尖瓣少量反流。急诊冠状动脉造影结果示左前降支中段瘤样扩张、血流缓慢、远段100%闭塞，左主干、回旋支和右冠状动脉无异常（图3-4）。
【其他】
【既往病史】
既往史患者的母亲在妊娠3个月时出现先兆流产，经保胎治疗有效。患者否认川崎病史。5年前该患者被诊断为“肾病综合征”，15个月和10个月前接受两次肾穿刺活检，结果符合“局灶性阶段性肾小球硬化症”诊断。患者间断接受不正规激素治疗。1年前，患者曾接受环孢素A治疗4个月，蛋白尿缓解不佳。本次发病前，患者因腹腔积液和下肢水肿接受大剂量利尿剂和腹腔穿刺引流治疗，短期血压升高。患者无烟酒嗜好，无冠心病和高脂血症家族史，无关节肿痛和雷诺现象等自身免疫性疾病表现。
【诊治思路】
该患者的突发胸痛和心电图动态演变符合急性心肌梗死诊断标准。此后心肌酶的动态演变、心尖部无运动表现均与临床即刻诊断相符。急性心肌梗死多由冠状动脉粥样硬化斑块破裂血栓形成所致，但本例患者冠状动脉和颈动脉无粥样硬化表现，故此次发病很可能是由于肾病综合征导致严重高胆固醇血症，以及因应用大量利尿剂造成血液浓缩，致使冠状动脉瘤体内血栓形成并脱落造成血管远段闭塞。肾病综合征和急性心肌梗死
病例来源：爱爱医
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