主诉

患者男，38岁。
因高处坠落致钢筋自左颌下刺人从右头部刺出4h于2011年5月7日20：36急诊入院。

现病史

患者当天下午在建筑工地劳作时不慎自3m高处坠落入一片竖立的钢筋林中致钢筋刺人头部。

查体

神志朦胧，对答尚切题，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。可见直径1.5cm长lm包裹工作服的钢筋自左侧颌下刺人，从右侧颞部穿出）。心肺听诊未见异常，腹软，四肢活动尚可。当地医院头颅cT示一高密度阴影自左侧颌下贯穿至右侧颞部，颅内未见明显出血征象。

诊断结果

神经外科和耳鼻咽喉头颈外科等相关科室会诊后拟急诊手术。

【既往病史】 当时患者无意识障碍，在当地医院行简单包扎，做头颅CT检查后立即转入我院，转院过程中患者意识逐渐模糊。
【手术】 21:03开始手术。患者颈部制动，被动**局麻下行气管切开术，自气管造瘘口插入麻醉导管诱导下全身麻醉。耳鼻咽喉头颈外科医师先行颈部手术。颈部沿皮纹横行切口，沿颈阔肌上下翻皮瓣，胸锁乳突肌深面寻找到颈鞘及迷走神经后向上解剖至颈部钢筋处，钢筋周围包裹多层工作服，被血水浸湿的工作服致钢筋与周围组织嵌顿紧密。沿钢筋一点点剪除布料，钢筋紧贴左侧颈内动脉壁，妥善保护好颈动脉及迷走神经，沿钢筋向上解剖至颅底。至此，全部剪除紧紧包裹钢筋的多层工作服，钢筋较前松动（图3a）。延长颈部横行切口至右侧，解剖显露出右侧颈鞘，保护好。神经外科开始手术，沿钢筋出颅处做马蹄形切口，分层切开头皮各层，见钢筋穿出处右颞骨粉碎性骨折，硬脑膜撕裂，脑组织外溢。沿钢筋周围粉碎性骨折处扩大骨窗至中颅底，应用脱水剂后，扩大剪开硬脑膜并吊起，清除钢筋周围水肿破碎的脑组织及血肿约20Illl，切除部分颞极脑组织，暴露钢筋出颅端。术区确切止血，脑棉覆盖（图3b）。至此钢筋完全松动，钢筋露出部分充分消毒后，神经外科医师保护好脑组织，耳鼻咽喉头颈外科医师小心缓慢地将钢筋自刺人部位拔出。颈部及颅内创面再次确切止血。骨蜡封闭钢筋进颅之孔洞，取颞肌筋膜分别重建颅底及修补缝合硬脑膜。残留局部大小约3cm×3cm的颅骨缺损，右侧颅内及双侧颈部各置引流管一根，凌晨0:46分手术结束。术后：术后患者转入重症监护病房，自主呼吸平稳；低体温，全身颤抖，予暖风被保暖；以美罗培南+万古霉素+甲硝唑抗感染；静脉滴注药物保护脑、肝、肾等重要脏器，抑酸预防急性胃黏膜病变；脱水降颅压，消除自由基，预防癫痫。术后患者持续躁动，对苯二氮革类药物反应差，以盐酸哌替啶+异丙嗪+氯丙嗪肌注冬眠。术后第3天，患者神志完全清楚，复查CT示患侧脑组织水肿明显。局麻下行腰椎穿刺提示颅内压高，脑脊液常规示红细胞计数6000X106/L，遂隔日行腰椎穿刺引流颅内部分积血，同时防止血管痉挛及脑脊液漏。术后第5天采用抗生素降阶梯疗法，更改为头孢甲肟+磷霉素钠+甲硝唑抗感染。病程中多次查血降钙素及内毒素定量指标检测抗感染疗效。术后10d头部及颈部切口拆线，切口愈合良好。术后2周脑脊液压力及常规均正常后停用脱水剂治疗。术后鼻饲流质，半个月后拔除胃管，经口进食偶有呛咳，未予特殊处理，1周后恢复。术后第3周试堵气管套管未见呼吸不畅，电子喉镜示双侧声带运动正常，遂拔除气管套管。术后第25天患者神志清楚，四肢活动自如。复查头颅cT+i维蓖建未见异常，复查血常规、肝肾功能+电解质均正常，痊愈m院。术后患者出现右侧轻度面瘫（House.Brackmann评级Ⅱ级），2个月后完伞恢复。