脑梗塞一例
y****n其他医务者
更新时间：2018-05-26 15:09
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【病案介绍】
主诉
患者，男，
以“突发左侧肢体无力1天余”为主诉入院。
现病史
缘于入院前1天余患者无明显诱因出现突发左侧肢体无力，左上肢抬举无力，持物较前吃力，左下肢行走乏力，活动欠灵活。自觉言语稍含糊。无头痛、人事不省及呕吐；无肢体抽搐、大小便失禁及牙关紧闭；无复视、明显饮水呛咳及吞咽困难；无发热、胸痛及气促。症状持续无缓解，现为进一步明确诊治遂求诊我院，查颅脑CT提示：脑梗塞。门诊拟“脑梗塞？”收住我科。既往否认确切高血压、糖尿病、冠心病病史等，一月来感右下肢痛，自觉轻度乏力，无麻木。
查体
体温:℃脉搏:次/分呼吸:次/分血压:左上肢mmHg，右上肢mmHg。神志清楚，精神一般，言语稍含糊，对答切题，查体合作。双瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，双眼无水平震颤，眼球各向运动到位，双侧鼻唇沟尚对称存在，伸舌尚居中，颈软，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心律约次/分，心律齐，未闻及杂音；双侧桡动脉、足背动脉搏动对称正常，双侧颈内动脉、椎动脉、锁骨下动脉及眼动脉听诊未闻及血管杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。左侧肢体肌力5-级，右侧肢体肌力5级，四肢肌张力对称正常，双侧深浅感觉对称存在，腱反射对称（++）引出，指鼻试验大致稳准，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。双侧直腿抬高试验阴性，布氏征阴性，克氏征阴性。GCS评分NIHSS评分。吞咽功能评定正常。
辅助检查
颅脑CT（2008－12－29）提示：脑梗塞。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗塞2.腰椎间盘突出症？
诊断依据
患者陈顺章，男，74岁，以“突发左侧肢体无力1天余”为主诉入院。入院查体：血压:左上肢mmHg，右上肢mmHg。言语稍含糊，左侧肢体肌力5-级，左侧巴氏征阳性。颅脑CT（2008－12－21）提示：脑梗塞。
鉴别诊断
1.脑出血：多在活动情况下发病，有高血压病史，出现突发头痛，头晕，呕吐，意识障碍，肢体无力，血压明显升高，查体可有神经系统定位体征，颅脑CT可见颅内高密度出血灶：2.颅内占位：多为慢性起病，局灶性症状体征呈进行性加剧，可有头痛，呕吐等颅高压表现或颅外肿瘤表现，颅脑CT或MRI可助鉴别。
【其他】
【诊疗计划】
1.完善三大常规、急诊全套、凝血象、血生化（血脂血糖肝功）、心电图、颈部血管彩超等检查；监测血压；2.积极抗血小板、营养神经、改善循环及对症等处理；予卒中健康教育，嘱低盐低脂饮食，加强左侧肢体运动及功能锻炼，预防深静脉血栓形成；3.将病情告知患者及家属，病情可在住院期间因再梗塞及继发脑水肿等进一步加重，其表示理解。
病例来源：爱爱医
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全部评论
为什么没有治疗方案，要看治疗方案，这个最重要， 方案啊
该病人有病状体征，有CT检查支持，诊断就不成问题，关键是治疗及治疗效果的问题。