主诉

患者刘某，男，39岁，北京郊区人。
因发热5天，恶心、呕吐、尿黄7天，尿少2天，于1994年4月30日收入院。

现病史

患者1周前自感受凉后发热，最高体温达40.5℃，伴畏寒，恶心、呕吐，尿黄。曾用青霉素、丁胺卡那霉素治疗，5天后热退，但消化遒症状加重，近2天尿少(60~80ml/d)。

既往史

既往无肝、肾疾病史，无特殊用药史，否认药物过敏史，有饮酒史。

个人史

当地无特殊传染病流行，有老鼠，但本人居住处无老鼠。

查体

血压17/12kPa，神清，皮肤、巩膜中度黄染，可见肝脏，未见蜘蛛痣，眼睑稍浮肿，肝肋下2cm，有触痛，脾未触及，腹部移动性浊音可疑阳性，双下肢不肿，双肾区轻度叩痛。

辅助检查

入院后化验：血常规：WBC5.7×109/L,PLT105×109/L。尿常规：尿蛋白(+++)，尿胆红素(+)，潜血(+)，尿比重1.016。大便潜血(+)。血生化检查：ALT571U/L，TBIL157umol/L,D-BIL2umol/L,AKP225U/L,GT1113U/L,BUN51.08mmol/L,CRE1769.76umol/L，PTA87%。免疫学检查：IgG16.0g/L(正常值6.0~16.0g/L)，IgA6.0g/L(正常值0.2~5.0g/L)，IgM3.9g/L(正常值0.6~2.0g/L)，C31l00ng/L(正常值600一l600ng/L)。病毒学指标：HAV、HBV、HCV、HEV检测均为阴性（病程的第10天）。

初步诊断

发热、黄疸、尿少原因待查：肾综合征出血热？急性病毒性肝炎？

诊治经过

诊断：急性戊型肝炎合并急性肾功能衰竭。经血液透析和保肝治疗，病情逐渐好转，2个月后痊愈出院。出院后随访一年，肝肾功能均正常，戊肝抗体于半年后阴转。

【处理】 二、第一次查房（一）住院医师根据病人既往无肝炎病史，起病急，发热伴明显消化道症状，查体可见皮肤、巩膜中度黄染，肝大，有触痛，ALT明显升高，初步诊断考虑病毒性肝炎，急性黄疸型。另外患者有长期饮酒史，可见肝脏，可能同时存在酒精性肝损害。但患者在发病早期出现少尿，肾功能损害，且肝炎病毒学指标均为阴性，不好用急性肝炎解释。什么疾病能在病程早期同时出现这么重的肝、肾功能损伤呢？（二）主治医师患者本次发病以发热、乏力、纳差、尿黄为主要临床表现，皮肤巩膜中度黄染，可见肝脏，心肺未见异常，腹膨隆，无压痛及反跳痛，肝、脾触诊不满意，肝区叩痛(+)，腹水可疑，双下肢不肿。肝功能异常，ALT高于正常10倍以上，临床类似急性肝炎。但患者在早期（1周）出现少尿，肌酐、尿素氮均明显升高，肝炎病毒学指标阴性，又与一般的病毒性肝炎不同，难以确诊。发热、出血、肾损害，同时伴有肝脏损伤的疾病，首先应考虑肾综合征出血热。肾综合征出血热是由汉坦病毒感染所致的一种自然疫源性疾病，主要病变是全身小血管广泛损伤及多个脏器的病变。典型的临床表现为“三痛”、“三红”征，五期经过，末梢血白细胞增高，并可出现异常淋巴细胞，出血热特异性抗体阳性即可诊断。此患者应做相关项目的检测。（三）副主任医师患者以发热起病，伴有明显的消化道症状，中度黄疸，ALT明显升高，在病程的第一周又出现了急性肾功能衰竭，目前处于少尿甚至无尿状态，血压持续升高，少量腹水，消化道出血，病情较重，急性肾衰原因尚不明确，可考虑以下几种因素：①肾综合征出血热：三大主征是发热、出血、肾功能损害，崎床有“三痛”、“三红”表现，即颜面、颈、胸充血潮红，头痛、腰痛、眼眶痛三痛。在病程的l周左右，可发生血压降低、休克，继而少尿、无尿，半数以上患者伴有ALT升高，出现黄疸。与此患者病程发展类似，但缺乏“三痛”、“三红”的典型临床表现，可做特异性抗体检测以鉴别。②肾毒性药物的应用：患者发病初期曾使用丁胺卡那霉素治疗，需继续询问病史，明确患者既往有无此类药物应用史，除外药敏反应。③患者近日食欲差，人量少，亦不能完全除外血容量不足所致的肾前性急性肾衰。目前少尿，要严格计算出入量，加大利尿剂用量，速尿最大剂量可用至400mg/d，可口服甘露醇导泻，促进代谢产物的排出。必要时透析。（四）主任医师基本同意大家对病情的分析。患者生活在郊区，急性高热起病，早期出现急性肾功能衰竭，诊断首先应该考虑肾综合征出血热。肾综合征出血热分为黑线姬鼠型和家鼠型，家鼠型可表现不典型。患者虽然没有典型的“三痛”、“三红”症状，亦不能完全除外。可查外周血异常淋巴细胞，注意血小板、肾功能的变化，最主要的是检测特异性IgM、IgG抗体，特异性较高，95%以上的出血热患者为阳性。肾综合征出血热的肾脏损害主要是免疫复合物引起的损饬：其次病毒性肝炎也可形成免疫复合物沉积于肾小球基底膜造成病变，因此不能除外急性肝炎，戊型肝炎抗体IgG出现较晚，2周后应复查。药物性肾损害可能性不大，患者使用丁胺卡那的剂量很小，时间很短，既往无药物过敏史，且药物性肾损害多在肾小管，此患者以蛋白尿为主，无管型，基本可除外。治疗上同意肾脏透析治疗。但应注意透析后渗透压梯度综合征，透析后尿素氮、肌酐明显下降，致血浆渗透压下降，而脑细胞内相对渗透压高，以致水分反流人脑细胞造成脑水肿。透析后可给予人血白蛋白静脉输注，同时补足热量，以高糖为主；还可给丹参治疗。另外可用激素冲击治疗，**10mg/天，连用2天。目前考虑患者主要是免疫复合物造成的肾损害，透析后不能给予706**或低分子右旋糖酐，因为这些物质分子量较大，可加重肾脏损害。三、第二次查房（一）住院医师根据第一次查房意见，对病人进行了积极的保肝和透析治疗，进一步完·43·善了各项检查。多次查肾综合征出血热抗体IgM、IgG均（一），外周血异常淋巴细胞阴性。在病程的第3周复测抗-HEV(+)，以后共检测4次，均为(+)。于发病后第4周分别做肾穿刺和肝穿刺。肝活检提示：急性普通型肝炎，免疫组化（一）.肾活检病理提示：符合轻度系膜增生型肝病型肾病，伴急性肾小管损伤。肾免疫荧光检查显示：IgG(-)，IgA(+)~(++)，IgM(-)，C3(-)，Clq(-)，FRA(-)，IgA以系膜区沉积为主。肾组织电镜显示：系膜轻度增生伴有电子致密物沉积，无乙型病毒性肝炎肾病性改变，肾小管上皮损伤严重，符合IgA肾病（由北京大学医学部第一临床医院肾内科协助进行）o目前患者仍精神弱，自觉乏力好转，食欲增加，黄染明显消退，腹水消失，肝肾功能均好转，血CRE144umol/L，BUN6.46mmol/L，ALT132U/L，BIL正常。（二）主治医师此患者病情较复杂，起病似急性肝炎，发病后迅速出现肾功能衰竭，曾考虑诊断肾综合征出血热。但反复查肾综合征出血热特异性抗体（一），四次查戊肝抗体回报均(+)，故诊断可除外肾综合征出血热，现明确诊断为急性黄疸型肝炎，戊型。经道透析和保肝治疗，现肾功能已明显好转，血肌酐、尿素氮已基本正常，肝穿病理回报证实了急性肝炎的诊断，肾穿病理结果为轻度系膜增生型肝病性肾病，伴急性肾小管损伤，故患者实际上为急性戊型肝炎合并急性肾衰，以往我们未曾见过。（三）副主任医师目前肝穿病理和肾穿病理证实患者为急性戊型肝炎合并急性肾功能衰竭，经透析和保肝治疗病人已基本恢复。慢性HBV或HCV感染可导致相关性肾炎或肾病，临床多是慢性经过。急性病毒性肝炎，不论是甲型还是乙型，在病程早期对患者的尿液进行检查，均可发现异常，可有肾损害的表现，多是二过性蛋白尿、血尿和管型尿，恢复较快，有时不被医生注意，但还未见过以急性肾功能衰竭为首发症状的病毒性肝炎的相关报道，这也为我们以后的工作提供了宝贵经验。（四）主任医师目前诊断已非常明确。急性肝炎并发肾衰病例以往非常少见。本患者肾脏免疫荧光检查显示IgA(+)~(++)，且IgA以系膜区沉积为主，符合IgA肾病oIgA肾病多数发生于呼吸道或消化道感染后，男性多于女性，潜伏期为数小时到数天，多表现为血尿。病理以肾小球系膜增生为特点，免疫病理显示以IgA为主的颗粒状沉积物沉积于系膜区或伴有毛细血管襻分布。戊塑肝炎血清抗体分为三种，抗-HEVIgA、抗-HEVIgM、抗-HEVIgGo抗-HEVIgA多出现在黄疸后的前15天，在戊肝发病后的一个月时间内，血清中有较高水平的抗-HEVIgA，一般在发病5个月时从血清中消失。此患者所伴发的急性肾衰与HEV感染所致的循环中IgA免疫复合物形成密切相关。因此我们还要不断丰富相关领域的知识。相信这个病例能给大家带来不少的收获。
【讨论】 (1)发热是内科最常见的症状之一。有的与肝脏病毒性炎症有关；有的与肝脏的继发症有关；有的是与病毒性肝炎本身无关的***疾病。若内科理论知识缺乏，鉴别诊断意识淡漠，对发热的特点及其伴随症状认识不足，极易导致误诊、漏诊。(2)反复检测特异性抗体是肾综合征出血热的确诊依据。(3)抗HEVIgG可作为急性戊型肝炎的诊断标准。(4)lgA肾病是以肾小球系膜增生基质增多伴IgA为主的沉积物为主要特点的肾小球疾病。不仅有远发的，也可合并存在于多种疾病之中如肝病、酒精性肝硬化等，称之为继发的IgA肾病。本病需经肾活检方可确诊。