【病案介绍】
主诉
男性，59岁，已婚，汉族，退休。
原发性肝癌术后4年余，双下肢浮肿1周。
现病史
患者缘于2011年初无明显诱因出现上腹部胀满不适,进食后明显,无明显腹泻及恶心呕吐,就诊于当地三级医院查AFP:175.1ng/ml,CT:肝左叶软组织肿物,考虑肝癌可能性大,肝硬化,牌大。于2011-02-09全麻下行”“肝左外叶肝癌切除术”,术后病理回报报:结节性肝硬化合并肝细胞癌。于2011-02-23局麻下行“腹腔动脉、肝固有动脉造影术,肝固有动脉灌注化疗栓塞术”(具体化疗药物不详),术后恢复良好。于2012-09-28、2012-12-12在超声基础麻醉下行B超引导下肝癌微波治疗。后分别于2013-05-06、2013-06-14、2014-02-27、2015-06-30局麻下行肝癌介入治疗。2015-09-29患者行上腹部增强CT检查示:原发性肝癌术后、介入术后改变,肝内多发占位伴碘油沉积:肝左外叶强化结节,考虑新发癌灶可能性大;肝硬化,脾大,侧枝循环形成:肝多发囊肿;慢性胆囊炎,胆囊结石。遂再次就诊于该院,于2015-10-09局麻下行“腹腔干、肝固有动脉、肝左及肝右动脉造影术,肝固有动脉灌注化疗术”。2015-11-23患者发现双下肢水肿,无疼痛,今日患者行进一步诊治***。
既往史
既往10余年前因右手外伤致右手小指末节指节缺失;“乙型病毒性肝炎”病史10余年,未行正规治疗;否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史,无“结核、伤寒、疟疾”等传染病史;无输血史;无药物及其他过敏史;预防接种史不详,系统回顾无特殊。
查体
T：36.0℃，P：72次/分，R：19次/分，BP：120/88mmHg
周身浅表淋巴结未触及肿大,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音,心律72次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音,腹平坦,中腹部可见一长约30cm弧形手术瘢痕,愈
合良好,无压痛,双下肢轻度水肿。
辅助检查
血常规:WBC2.71x10~9/L,N43.2%,RBC
3.56x1012/L,Hb121g/L,PLT71x10~9/L,NEU#1.2x109/L:尿常规、肿瘤五项正常:肝肾糖脂:ALT64U/L、AST58U/L、TP59.9g/L、ALB28.3g/L、TBIL30.8umol/L、DBIL12.6umol/L、IBIL18.3umol/L、AKP163U/L、GGT58U/L、TBA107.0
umol/L、ADA38.80U/L、PA52mg/L、CHE2255U/L、LDLC1.18mol/L,余正常:DD:0.47mg/L;传染四项:HBSAG>>225ng/ml,HBcAB3.3OPEIU/ml,余正常:凝血项:PT15.80S、PT%52.20%、PT-R1.37、APTT42.5S、FIB1.12g/L,余正常。心电图:窦
性心律,ptfv1阳性,电轴左偏。胸片示:右肺下叶结节影,右侧胸膜肥厚,肝区团状密度影,考虑术后改变。胸部CT:1.支气管炎;2.肝脏形态异常,其内多发异常密度影。
【诊治过程】
初步诊断
1.原发性肝癌术后介入术后2.慢性乙型病毒性肝炎3.肝硬化4.肝脏多发囊肿5.慢性胆囊炎6.胆囊结石
鉴别诊断
根据①症状：上腹部胀满不适,进食后明显;②手术史:2011-02-09全麻下行”“肝左外叶肝癌切除术”;③术后病理:结节性肝硬化合并肝细胞癌;④诊疗经过:2011-02-23局麻下行“腹腔动脉、肝固有动脉造影术,肝固有动脉灌注化疗栓塞术”。于2012-09-28、2012-12-12在超声基础麻醉下行B超引导下肝癌微波治疗。后分别于2013-05-06、2013-06-14、2014-02-27、2015-06-30局麻下行肝癌介入治疗;2015-10-09局麻下行“腹腔干、肝固有动脉、肝左及肝右动脉造影术,肝固有动脉灌注化
疗术”。诊断明确。
诊断结果
1.原发性肝癌术后介入术后2.慢性乙型病毒性肝炎3.肝硬化4.低蛋白血症5.肝脏多发囊肿6.慢性胆囊炎7.胆囊结石8.支气管炎
【其他】
【诊疗经过】
给予后给予患者康艾注射液辅助抗肿瘤、还原型谷胱甘肽及门冬氨酸鸟酸保肝、胸腺五肽提高免疫力及脱氧核苷酸钟钠保护血象药物输注,间断予以输注入血白蛋白提升胶体滲透压,并予以利可君、咖啡酸钠等药物口服提升外周血白细胞及血小板,建议患者行腹部影像学检查明确肝脏肿瘤负荷及脾脏情况,患者拒绝,2015-11-13复查血常规:WBC2.97x109/L,N54.0%,RBC3.58x1012/L,Hb124g/L,PLT56x109/L,NEU#1.6x10~9/L,给予对症处理,建议患者继续住院治疗,保肝、提升血小板及白细胞,完善检查明确外周血白细胞血小板减低原因,必要时再次行脾动脉栓塞,患者拒绝,要求出院并签署自动出院告知书。
【病例分析/讨论】
原发性肝癌目前主要的治疗手段有手术，化疗，介入，射频消融，以及靶向药物，部分患者合并肝炎，需要积极治疗。
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