主诉

　　患者张××，女，66岁。
因肝功反复异常六年余，伴乏力、皮肤瘙痒2年于2001年8月9日入院。

现病史

患者于6年前（1995年6月）出现乏力、尿黄。在当地医院查肝功ALT240U/L，　　TBIL29.3t)mmol/L，肝炎病毒标志物均阴性。当时诊断为“巨细胞病毒感染”，对症治疗后，症状好转。之后2年ALT波动于80~200U/L，TBIL轾度升高，以中药治疗为主，效果不明显。近2年来皮肤、巩膜黄染逐渐加重，同时出现皮肤瘙痒，2月前查肝功ALT119U/L，AST88U/L，TBIL73umol/L，yGT135U/L，ALP539U/L，ANA(+)，B超：①肝硬化，门静脉增宽；②脾大；③少量腹水。诊断为自身免疫性肝炎，以中药治疗为主，效果不明显，为进一步治疗入我院。

既往史

既往体健，无高血压、糖尿病以及手术外伤史。无肝病家族史，无乙肝疫苗接种史，无烟酒嗜好。

查体

T：36.6℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：12/8mmHg
入院时kPa，精神较弱，神志清楚。面色晦暗，皮肤、巩膜中度黄染，全身皮肤可见抓痕。眼睑可见黄色瘤。无肝脏及蜘蛛痣，心肺（一），腹平软，无压痛及反跳痛，肝脏未及，脾肋下两指，质软，肝区叩痛(+)，移动性浊音(+)，腹水少到中量，双下肢无浮肿，NS(-)。

初步诊断

原发性胆汁性肝硬化(PBC)，腹水。

诊治经过

　　患者按照联合治疗方案除血浆置换外，规范、持续的UDCA治疗。患者肝功能改善，自身抗体的滴度下降，皮肤瘙痒减轻，夜眠好。坚持服用熊去氧胆酸及保肝药物，肝功能基本稳定，自觉症状不明显。半年后随访患者ALT50U/L，AST73U/L，TBIL55.6umol/L，ALB33.7g/L，rGT300U/L，ALP420U/L。未出现腹水。

【处理】 　　二、第一次查厉　　（一）住院医师本病例入院诊断：原发性胆汁性肝硬化，腹水，诊断依据：①老年女性；②皮肤、巩膜黄染，眼睑黄色瘤，腹水征阳性；③实验室检查有肝功能异常，B超提示肝硬化，外院查ANA(+)o放诊断首先考虑原发性胆汁性肝硬化，但需进一步检查抗线粒体及其亚型。　　（二）主治医师同意原发性胆汁性肝硬化诊断。诊断依据基本成立，但补充一点，外院肝功检查中可见A仲明显增高，AIP升高在PBC的诊断中具有一定的特异性，另外皮肤瘙痒在该病中也相对常见。当然需要检查AMA、AMA-M2。如果二者均阳性那么PBC的诊断可以确立。治疗上首选熊去氧胆酸。　　（三）副主任医师同意主治医师的分析意见。患者在病程中长期服用中药，没有针对PBC进行系统正规的治疗，可能是病情进展较快的原因。文献报告熊去氧胆酸可以延缓PBC的疾病进展。PBC的病因不明，可能与免疫异常及遗传因素有关。在PBC患者中胆管上皮细胞表面抗原表达异常，可以导致T细胞的攻击引发胆管的损伤oIL-l、IL-2、IL-6、TNF-a等细胞因子的水平升高。另外长期应用中药可能存在药物性的肝损害。故治疗是否可以考虑行血浆置换，改善内环境，再结合内科用药，使病情得到稳定，请上级医师指导。　　（四）主任医师从病史上看该患者诊断PBC的可能性大。需要实验室的检查依据。ALP、rGT升高，AMA阳性是本病的主要特征。但AMA不是PBC惟一的特异性自身抗俸。临床上还可以见到AMA阴性的PBCo这些患者可以有典型临床表现已及生化改变。辅助检查如B超，除外肝外胆道梗阻，有时还需要行ERCP或MRCP检查。如果患者血清ANA和IgG滴度较高，则有可能是合并自身免疫性肝炎的重叠综合征，需要全面分析生化检查、免疫学指标，必要时行肝活检。诊疗过程中还要注意是否合并有PBC常见的合并疾病干燥综合征、甲状腺疾病等。血浆置换在治疗免疫系统疾病中已经有一定的应用，可以降低自身抗体的滴度，清除有害物质，有利于疾病的恢复。可以向患者讲明其作用，如果患者同意治疗可以尽早行血浆置换。治疗中还要注意补充脂溶性维生素，控制血脂。　　三、第二次查屠　　（一）住院医师入院后查血常规：WB15.5%，中性粒细胞45.3%，淋巴细胞96.65tnnol/L,ALB31.2g/L,rGT309U/L,244.0mg/dl，TG160mg/dl;PTA51%，查HBV、HCV、HDV、HEV、CMV、EBV病原标记物均为阴性，AfP2.1ng/dlo自身抗体：ANAl:3200、AMAl:1000、M2(++)。ECG:窦性心律。B超：脾脏肋下2.0cm，长10.6cm，PV0.7cm，肝脏包膜不光滑，胰腺、肾脏形态基本正常。患者已经同意行人工肝血浆置换治疗。　　（二）主治医师从入院后的检查情况看，PBC的诊断可以成立。患者皮肤瘙痒情况较严重，导致夜眠较差。应用熊去氧胆酸后，症状改善不明显。建议近日行人工肝治疗。　　（三）副主任医师熊去氧胆酸(UDCA)治疗PBC需要长期应用oPBC常常存在胆汁淤积的情况，长期服用UDCA可以降低疏水性的胆汁酸。胆汁淤积时，疏水性胆汁酸浓度升高可以加重肝细胞和胆管上皮细胞的损伤，形成胆汁酸盐也可以引起皮肤瘙痒oUDCA具有亲水性，可以保护磷脂丰富的细胞膜，还呵以促进内源性胆汁酸的排泌并抑制其重吸收，从而减轻其毒性，并有明显的利胆作用。UDCA尚具有免疫调节作用。该患者可以继续应用UDCA，行血浆置换治疗可望改善近期的症状，稳定病情。　　（四）主任医师同意副主任医师意见，UDCA是目前惟一经过随机双盲临床试验证实　　对本病有效的药物。长期应用可以改善患者临床和生化指标，降低发生肝硬化的风险，提高生存率，延长实施肝移植的时间。患者需要长期甚至终身服药。是否应用免疫抑制剂以及糖皮质激素，目前的意见还不统一，长期应用还会带来许多副作用，多数学者不主张应用。另一方面PBC的治疗还包括对症的措施如止痒、补充维生素、降低血脂等。PBC患者的胆红素水平一旦超过119.7umol/L提示疾病开始进入终末期，需要积极考虑进行肝移植。因此早、中期阶段稳定病情十分重要。血浆置换可以改善近期的临床和生化指标，二者可以结合应用oUDCA的免疫调节作用主要表现在降低PBC患者肝细胞膜主要组织相容性抗原MHC-l的过度表达，抑制肝细胞和胆管上皮细胞的异常HLA表达，抑制外周血单核细胞和B淋巴细胞受**后抗体的产生。PBC患者的病理学特点就是小叶间胆管进行性、非化脓性的损害，最盾小叶间胆管的消失，晚期病人会长期存在高胆红素血症，最终的治疗是肝移植。本例患者已经出现肝功能明显的损害，需要尽快地抑制病情的进展。同意在内科用药的同时行血浆置换。　　四、第三次查厉　　（一）住院医师患者于次日行血浆置换治疗，置换血浆3000ml。过程顺利。复查肝功ALT27U/L,AST38U/L,TBIL45.49umol/L,ALB31.3g/L,TGT102U/L,ALP27IU/L,TBA146umol/L,CHE5826U/L,CH0149.0mg/dL.ANA1:1000.AMA1:1000、M2(++)o患者肝功能改善，自身抗体的滴度下降，皮肤瘙痒减轻，夜眠好。坚持服用熊去氧胆酸及保肝药物，肝功能基本稳定，自觉症状不明显。　　（二）主任医师血浆置换是血液净化技术中重要的组成部分之一。它是借助体外循环进行血浆分离，同时补充正常人的血浆，以去除患者体内有害成分达到净化血液的目的。临床上现在多采用膜式分离的方法。通常使用高分子聚合物，它的孔径一般在0.2~0.6rim。近年来该技术治疗的疾病谱正在日益扩展，受到医学界的广泛关注。例如肾脏疾病中抗基底膜病、急进性肾小球肾炎、肾移植等；风湿免疫性疾病系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎，恶性风湿性关节炎，系统性硬化症，多发性肌炎皮肌炎，闭塞性动脉硬化症，Wegener’s肉芽肿等；神经系统疾病中的重症肌无力；血液系统疾病中的冷球蛋白血症，巨球蛋白血症（高黏滞综合征）等；内分泌代谢疾病中的家族性高脂血症，甲亢危象，肥胖症，l型糖尿病等；消化系统疾病中的暴发性肝衰竭、原发性胆汁性肝硬化、梗阻性黄疸等。应该指出的是血浆置换是一种支持对症的措施，治疗的同时必须依靠内科治疗。血浆置换是对致病因子的机械清除过程，其本身不能直接纠正病因、病理的发生过程。他只是为疾病的恢复创造了良好的内环境，例如去除胆红素、自身抗体、免疫复合物、细胞因子等。例如本例中可以降低自身抗体的滴度。血浆置换后还珂能出现“反弹现象”，原因就是一方面病因未除，另一方面有些物质在体液中再分配所致。本例患者早期治疗并不正规，在其病情进入肝硬化阶段早期给予血浆置换，清除了部分自身抗体，降低了rGT、ALP、TBA、CHO的水平，对于稳定病情有一定的帮助。血浆置换在PBC患者中的治疗作用还需要进一步的病例积累、分析。
【讨论】 　　(1)血浆置换治疗PBC可以改善近期的临床和生化指标，降低自身抗体的滴度，对稳定病情有一定的作用。　　(2)血浆置换在PBC患者中的治疗作用还需要进一步的病例积累、分析。