摘要 病案介绍 诊治过程 其他
0
0
收藏
分享

胆囊炎厌食伴右上腹不适1例

赵成朋其他科室-中西医结合科 主治医师

更新时间:2018-10-15 17:22

关注
病例摘要

【基本信息】男,68岁,农民

【病案介绍】

主诉


患者,男,68岁,农民


主因厌食1个月加重伴右上腹不适10天入院。

现病史


患者缘于入院前1个月无明显诱因出现厌食,症状逐渐加重,当时未在意,10天前无明显诱因出现右上腹部疼痛不适,无烧心、反酸,无恶心,呕吐,无胸闷气短、无头晕、无咳嗽咳痰,无黑便、无脓血便、无寒颤高热等症状,在当地未行特殊处理,为进一步治疗急来我院,腹部彩超示:胆总管上段扩张肝内胆管扩张胆囊壁增厚左肾强回声光(钙化斑?结石?)肝脾胰双肾未见明显异常。进一步查上腹CT示:慢性胆囊炎、肝右叶钙化斑,左侧肾结石;门诊遂以“胆囊炎”收入我科:自发病以来,精神可,饮食欠佳,二便正常,体重较前无明显变化。

既往史


既往性乙型病性炎史20年而血压病史10年血压最高达190/100(间断口服硝苯地平缓释片(具体量不详)治,自诉制情况不详肾结石病史10年否认冠心病、糖尿病病史,否认结核等传染病史,否认外伤、手术、输血史及药物过敏史,按时预防接种,系统回顾无特殊

查体

T:36℃,P:60次/分,R:20次/分,BP:140/80mmHg

。发育正常,营养中等,神志清楚,查体合作,双侧呼吸运动度一致,双肺叩诊呈清音,呼吸音粗,未闻及干湿性啰音及哮鸣音,心律60次/分,心音低钝,律齐,各膜听论区未闻及病理性杂音,股部平坦,未见胃肠型及端动波,全软,右上腹压痛,无反跳痛及肌紧张叩鼓音,肝脾未触及,未触及包块,无移动性浊音,肠鸣音正常存在,双肾区无叩击痛四肢肌力、肌张力正常存在,各生理反射存在,病理反射未引出

辅助检查


腹部彩超示:胆总管上段扩张肝内胆管扩张胆囊壁增厚左肾强回声光(钙化斑?结石?)肝脾胰双肾未见明显异常。上腹CT示:慢性胆囊炎、肝右叶钙化斑,左侧肾结石;

【诊治过程】

初步诊断


1.胆囊炎
2.肝功能异常
3.慢性乙型病毒性肝炎
4.肾结石
5.高血压3级

鉴别诊断


原发性或转移性肝:临床表现多有消瘦、食欲减退,肝区疼痛、发热、黄迫等,肝脏可显著肿大,可扣及结节,结合患者上腹部CT可以除外。

诊断结果


1.胆囊炎
2.肝功能异常
3.慢性乙型病毒性肝炎
4.肾结石
5.高血压3级

【其他】


【诊疗经过】
给予静点乳酸左氧沙星抗感,甘草酸二胺保护肝功能,支链氨基酸及对症药物治疗。

【病例分析/讨论】
病情评估:患者病情有可能进一步发展,出现电解质紊乱,腹膜炎、腹腔感染等,必要时转外科进一步治疗,预后差。


病例来源:爱爱医

版权声明:站所注明来源为"爱爱医"的文章,版权归作者与本站共同所有,非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益,请及时通过电话(400-626-9910)或邮箱(zlzs@120.net)通知我们,我们将第一时间处理,感谢。

上一篇 下一篇

全部评论

发表