【病案介绍】
主诉
患者，男，68岁，农民
主因厌食1个月加重伴右上腹不适10天入院。
现病史
患者缘于入院前1个月无明显诱因出现厌食，症状逐渐加重，当时未在意，10天前无明显诱因出现右上腹部疼痛不适，无烧心、反酸，无恶心，呕吐，无胸闷气短、无头晕、无咳嗽咳痰，无黑便、无脓血便、无寒颤高热等症状，在当地未行特殊处理，为进一步治疗急来我院，腹部彩超示：胆总管上段扩张肝内胆管扩张胆囊壁增厚左肾强回声光（钙化斑？结石？）肝脾胰双肾未见明显异常。进一步查上腹CT示：慢性胆囊炎、肝右叶钙化斑，左侧肾结石；门诊遂以“胆囊炎”收入我科：自发病以来，精神可，饮食欠佳，二便正常，体重较前无明显变化。
既往史
既往性乙型病性炎史20年而血压病史10年血压最高达190／100（间断口服硝苯地平缓释片（具体量不详）治，自诉制情况不详肾结石病史10年否认冠心病、糖尿病病史，否认结核等传染病史，否认外伤、手术、输血史及药物过敏史，按时预防接种，系统回顾无特殊
查体
T：36℃，P：60次/分，R：20次/分，BP：140/80mmHg
。发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，双侧呼吸运动度一致，双肺叩诊呈清音，呼吸音粗，未闻及干湿性啰音及哮鸣音，心律60次／分，心音低钝，律齐，各膜听论区未闻及病理性杂音，股部平坦，未见胃肠型及端动波，全软，右上腹压痛，无反跳痛及肌紧张叩鼓音，肝脾未触及，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常存在，双肾区无叩击痛四肢肌力、肌张力正常存在，各生理反射存在，病理反射未引出
辅助检查
腹部彩超示：胆总管上段扩张肝内胆管扩张胆囊壁增厚左肾强回声光（钙化斑？结石？）肝脾胰双肾未见明显异常。上腹CT示：慢性胆囊炎、肝右叶钙化斑，左侧肾结石；
【诊治过程】
初步诊断
1.胆囊炎
2.肝功能异常
3.慢性乙型病毒性肝炎
4.肾结石
5.高血压3级
鉴别诊断
原发性或转移性肝：临床表现多有消瘦、食欲减退，肝区疼痛、发热、黄迫等，肝脏可显著肿大，可扣及结节，结合患者上腹部CT可以除外。
诊断结果
1.胆囊炎
2.肝功能异常
3.慢性乙型病毒性肝炎
4.肾结石
5.高血压3级
病例来源：爱爱医
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