主诉

患儿，女，8岁，天津静海县人。
主因不愿玩耍、食欲下降、尿色如茶样13天入院。

现病史

家长发现患儿于入院前13天出现不愿玩耍、喜卧床，同时进食量明显减少、腹胀、尿色如茶样，在当地医院就诊时发现"腹水"，检查肝功能异常，诊断为"肝硬化"，给予保肝、利尿等治疗，病情无缓解，故前来我院就诊。否认肝炎、结核等慢性疾病史。否认外伤及药物过敏史。

个人史

按时接受各种预防注射。出生并居住于本地。小学在学，学习成绩一般。

查体

体温35℃，脉搏98次/min，呼吸24次/min，血压10.6/6.7kPa。身高105cm，体重19kg神志清楚，精神差，查体合作。自动**。皮朕重度黄染，双上肢**部位可见淤斑。未见蜘蛛痣、肝脏等。浅表淋巴结未触及。贫血貌，巩膜重度黄染，口唇色浅，颈软，甲状腺无肿大。双肺未闻及异常。心律98次/min，心律齐，心音有力，心尖部听诊区可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音。腹部隆起，未见腹壁静脉曲张，腹无压痛及反跳痛，肝剑突下icm，质硬，脾肋下未触及，肝区无叩空，腹部移动性浊音阳性。双下肢无水生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

血常规：WBC5.01×109/L，RBC3.09×IOJ2/L，Hg5.26/L，PLT织红细胞记数0.08；尿常规：尿胆红素(+++)、尿胆原(++)、尿蛋白(+AlyIT>120秒；ALT89.2U/L,AST269.2U/L,y-GT67U/L,AKP132U/L,TP16.80g/L,A/Gl.O,'rBIL242.6umol/L,DBIL187.1umol/L,LDH433U/L,CH002.1mmol/L;抗HAV(-)，抗HCV(．)，抗HDV(-)，抗HEV(-)，抗HGV(-)，抗HⅣ（一），乙肝病毒标志物（一）；胸部平片正常；心电图：窦性心动过速；腹部B超提示：肝实质损伤，脾增大，脾厚42mm，腹水；骨髓象：呈溶血性贫血表现。

【家族史】 否认家族中存在传染性、遗传性疾病的病人。父母否认近亲婚配。
【处理】 二、第一次查厉（一）实习医师汇报见上。（二）住院医师本病例临床特点：①女性儿童；②生长发育缓慢；③既往体健，急性发病；④明显的消化道症状：腹胀、纳差、乏力、重度黄疸，肝、脾肿大，肝功能提汞：低血糖症、低蛋白血症、胆酶分离o。PT明显延长；⑤临床存在贫血表现，血常规及骨髓象提示溶血性贫血。考虑溶血性贫血由肝炎病毒诱发。因此，应首先考虑亚急性重型病毒性肝炎并发溶血性贫血。但患儿缺乏病原学感染证据，应讨论重症肝衰竭的原因以及临床诊断，故请上级医师给予指导。（三）主治医师儿童肝衰竭是多由嗜肝病毒、其他病毒或细菌感染、先天性代谢紊乱、药物、其他毒物中毒等各种原因导致的严重肝功能障碍而引起的凶险的临床症候群。儿童肝衰竭病因与年龄有较大的关系。据统计低幼婴儿中以CMV感染占第一位；而l岁以上儿童以HBV感染最多见，占29.3%，其乙肝病毒标志物基本维持较高水平，多以母婴垂直传播以及密切生活接触为主；其次是病因不明者，占28．O%；第三位是肝豆状核变性，占20.0%；第四位HAV感染，占13.3%；药物引起者占5.3%；住院医师已介绍病情，患儿无手术、输血史。病前无服药史、无毒物接触史。通过给患儿及父母病原学检查，提示患儿不存在嗜肝病毒感染。患儿无发热及其他原发性疾病感染表现，同样不存在其他病毒或细菌感染可能。其他应考虑是否为遗传性代谢性肝病所致的肝衰竭。（四）副主任医师同意主治区师意见，尽管遗传性代谢性肝病临床上并不多见，但临床也可以见到散发病例，在原因不明的肝损害诊断中越来越受到重视。此类疾病包括：①肝豆状核变性；②遗传性血色病；③遗传性高胆红素血症；④a1-抗胰蛋白酶缺乏症；⑤肝性卟啉病等。肝豆状核变性是一种常染色体隐性遗传铜代谢障碍所引起的全身性疾病，临床上主要有肝脏损害、锥体外系与角膜色素环等表现。发病机制是铜代谢障碍，铜离子主要沉积于肝脏，其次沉积于脑、角膜、肾和骨关节等脏器和组织，从而引起相应的症状。肝脏病变常常先于中枢神经系统损害并有黄疸或肝、脾肿大。病程迁延，出现腹水、上消化道出血或肝性脑病等症状。遗传性血色病是先天性铁代谢障碍导致体内铁过度蓄积，形成肝硬化、糖尿病、心肌病、性功能减退、关节病、皮肤色素沉着等多系统表现的遗传性疾病。可通过仔细询问家族史，检查血清铁蛋白、血清铁与转铁蛋白饱和度、肝功能试验、肝脏活组织检查、肝脏影像学及皮肤、胃肠***组织检查等协助临床诊断。遗传性高胆红素血症即体质性黄疸，是由于遗传性缺陷导致肝细胞对胆红素摄取、转运、结合与排泄障碍而引起的高胆红素血症的综合征。临床分二类：①非结合性胆红素增高型；②结合性胆红素增高型。当出现重度黄疸时可加用苯**治疗，一般预后良好。Ctl-抗胰蛋白酶缺乏症由于遗传性缺陷导致血清中正常ai-抗胰蛋白酶(al-AT)缺乏，而病理性al-AT大量积聚在肝内，使肝细胞发生营养障碍、炎症破坏，最终导致肝硬化的发生。临床表现为胆汁淤积、肝肿大、脐疝或股疝、反复肺感染、肺气肿，少数可并发肝癌。肝性卟啉病是肝脏先天性酶缺陷引起卟啉代谢障碍，卟啉和卟啉前体的产生和排泄增多，并积聚在体内而出现如腹痛、皮肤损害、神经精神症状等一系列表现，该病临床少见。综上所述，本人倾向于肝豆状核变性诊断。建议检查角膜色素环（Kayser-Fleicherring，K-F环）并进行血清铜和铜蓝蛋白及24小时尿铜排泄量检查。（五）主任医师患者起病急骤，明显的消化道症状伴随黄疸，临床化验检查提示胆酶分离、凝血时间延长、低蛋白血症出现典型的重症病毒性肝炎，又根据血、尿、骨髓象检查结果急性溶血性贫血诊断成立，极易被诊断为急性重症型病毒性肝炎合并急性溶血性贫血而忽略了对其他疾病的考虑。不明原因的小儿急性重症型病毒性肝炎合并急性溶血性贫血的患者，尤其要考虑肝豆状核变性的可能。本病约70%的患者以精神、神经症状为首发表现，肝病症状次之，然而5～10岁的儿童患者半数以肝病症状为首发表现，其中14.62%可误诊为重症病毒性肝炎。国内报道肝豆状核变性的患者住院病死率为1.8%，其中肝衰竭病死率1.3%，少儿发病者病死率高于青壮年，死亡者病程仅为2.7个月。以肝损害为主的患者，预后明显不如脑型。患儿目前状况常规急救治疗无明显疗效。因此，要积极寻找诊断依据，争取人工肝支持疗法的进行。三、第二次查厉（一）住院医师根据上级医师前次查房指示诸项检查结果回报如下，血铜蓝蛋白120秒，APTT>120秒；ALT44.6U/L,AST218.8U/L,TB33.62G/L,ALB16.80G/L,A/G1.0,TBIL450.2umol/L,DBIL287.4umol/L，LDH433U/L，CH00.3mmol/L，CR168.2mmol/L，GLU测不出。根据前述检查结果回报，加之患儿出现精神、神经症状，肝豆状核变性诊断成立。（三）副主任医师儿童肝豆状核变性的临床表现已肝型和神经型多见，其病理类型包括：急性肝炎、慢性活动型肝炎、肝硬化、暴发性肝衰竭(FHF)。因为肝脏具有很强的代偿和再生功能，因此，儿童罕见发生暴发性肝衰竭。肝豆状核变性发生暴发性肝衰竭的原因：其一，位于第13对染色体长臂上基因缺陷，编码与铜结合及转运的ATP酶，不能使铜合成具有应进行血清铜蓝蛋白、血清铜和24小时尿铜的测定，以便早期发现肝豆状核变性的患者。（四）主任医师关于肝豆状核变性，传统上被认为是一种铜代谢异常和铜蓝蛋白异常的疾病。随着研究的不断深入，在该病的病因和发病机制方面取得了较大的突破s目前已经明确肝豆状核变性的致病基因定位于13q14.3，包括21个外显子和20个内含子，DNA长4233dp，其编码的蛋白产物是铜转运P型三磷酸腺苷(ATP)酶，又称ATP7B因子，主要在肝脏表达和调节，少量在脑、肾、胎盘等组织。它促进铜和铜蓝蛋白结合并以结合的形式分泌人血浆，通过胆汁排泄。正常状态下，每天铜的摄入超过机体的需要，铜转运P型ATP酶可排泄过多的铜。当此基因突变时，可以造成ATP7B蛋白的缺乏和功能下降，导致不能将铜伴侣传递而来的铜与a2球蛋白结合，使铜蓝蛋白合成异常，肝细胞将铜排入胆汁的量减少，游离铜增多，结果肝铜沉积并损伤肝细胞，当肝脏内铜饱和后，铜又可在脑、肾和角膜等器官组织内沉积，引起一系列异常的临床表现。肝豆状核变性的组织学表现：肝细胞早期脂肪变性、线粒体病变、毛细胆管内淤胆；中期的细胞核损伤、细胞内质网损伤、溶酶体和残余小体出现；晚期昀细胞完全破坏、高电子密度的残余体、胶原纤维增生。组织形态学显示炎症细胞极少。有学者认为高电子密度的残余体、胶原纤维增生、炎症细胞极少是该病的超微结构和组织学的特征，具有诊断意义。X线能谱显示铜离子含量增多也具有诊断意义。同时也是早期发现和诊断肝豆状核变性的有效手段。该病发病率极低，约为1/3000080%的患者在10岁以内出现症状，极个别延迟到60岁，经常导致误诊。朱世殊等统计的以肝损害为首发症状的患者中，5岁以前很少有临床症状，肝损害表现出现的年龄平均为8.5岁，精神、神经症状出现的年龄平均为17.6岁。病程为20-35天。一经就医检查，已发展为肝硬化。如不驱铜治疗预后极差。患儿还没有进行驱铜治疗就因为肝衰竭而迅速死亡。