主诉

患者，男，18岁，
主因乏力、尿黄1周，于2005年5月18日入院。

现病史

患者于l周前无明显诱因感乏力，同时发现尿黄如浓茶色，无腹胀、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、食欲不振等症状，遂到北京某医院查肝功能示：ALT922U/L，AST873U/L，TBIL108umol/L，疑为"肝炎"转来我院。病程中，无发热，无皮肤瘙痒及陶土样便，无鼻衄及牙龈出血，无呕血及黑便。否认"肝炎"密切接触史，否认输血及血制品史。

既往史

既往体健。否认嗜烟酒史。

查体

神志清，精神弱，面色晦暗，皮肤、巩膜中度黄染，无肝脏、蜘蛛痣，心肺未见异常，腹软，压痛（一），反跳痛（一），肝肋下未及，脾肋下可触及、质韧、触痛，移动性浊音（一），双下肢无水肿。神经生理反射存在，病理反射（一）

辅助检查

WBC2.6×109/L，N62%，HB106g/L，PLT98×109/L;尿常规：尿胆原阳性；便常规正常；肝功能：ALT636U/L，AST493U/L，TBIL71.3umol/L，D/T0.66，CHE3575U/L，余项化验结果正常；甲、乙、丙、丁型肝炎病毒标志物均为阴性，抗HEV-IgM阳性。

【家族史】 父母体健，一弟体健，否认家族遗传病史。
【处理】 二、第一次查房（入院第五天）（一）住院医师病例特点：①青少年学生；②既往体健；③本次发病时间短，主要表现为黄疸、乏力；④实验室检查：肝功能ALT636U/L，AST493U/L，TBIL71.3umol/L，D/T0.66，CHE3575U/L，余项化验正常。甲、乙、丙、丁型肝炎病毒标志物均为阴性，抗HEV-Ig阳性。腹部彩超：肝硬化，脾大．SV增宽，胆囊炎。初步诊断：病毒性肝炎．戊型，急性黄疸型，肝硬化原因待查。（二）主治医师同意戊型肝炎的诊断。丙型和丁型肝炎病毒感染，通常经过慢性肝发展为肝硬化。②酒精中毒：长期大量饮酒起酒精性肝炎，继而发展为肝硬化。③自身硬化可进展为肝硬化。④代谢障碍：由于遗起肝细胞坏死和结缔组织增生如肝豆状核变性、血色病、ai蛋白酶缺乏症和半乳糖血症。⑤循环障碍：慢性充血性心力衰竭、肝静脉和（或）下腔静脉阻塞可致肝硬化。根据该病人的病史、临床表现、辅助检查，应警惕HBsAg阴性的乙肝、代谢性障碍和自身免疫性肝病。所以要进一步检查HBVDNA、免疫学指标和代谢性指标。（三）主任医师基本同意前述分析。从辅助检查看血常规三系细胞均低，肝功能中胆碱酯酶降低以及肝脏超声都提示为肝硬化，肝硬化是明确的。年龄较轻就发展为肝硬化，应高度怀疑母婴垂直传播感染的乙型肝炎和遗传代谢性疾病如肝豆状核变性。尤其是后者，肝硬化出现较早。肝豆状核变性就是铜代谢异常导致铜离子在肝、脑（尤其是基底节）、肾、角膜等沉积，表现为肝硬化、锥体外系症状、肾功能损害、角膜K-F环等，应行相关检查以协助诊断。三、第二次查厉（一）住院医师上次查房后又做丁进一步检查，结果如下：自身抗体阴性，铜蓝蛋白0.06g/L，K-F环阳性；头颅核磁示：双侧苍白球、壳核异常信号，结合病史，考虑为肝豆状核变性。在原先保肝降酶治疗的基础上加用驱铜治疗，服用青霉胺0.25g，每天四次，一周后肝功能恢复正常，尿铜增加至1.4ug/ml，病情好转。（二）主治医师从驱铜治疗尿铜增加也佐证了肝豆状核变性的诊断。病人的发病和恢复还是有戊型肝炎的特点，转氨酶水平较高，起病急，恢复快。戊型肝炎发病是在肝豆状核变性背景下发生的，如果不是本次戊型肝炎发作，该病人肝豆状核变性诊断还会迟些。全面诊断是：病毒性肝炎，戊型，急性黄疸型，肝豆状核变性。（三）主任医师同意主治医师意见。肝豆状核变性，又名Wilson病(WD)，该病铜传送因子(transporter)缺陷或缺如主要影响铜蓝蛋白的合成和铜在胆汁的分泌。滞留的铜初期弥漫于肝细胞浆中，而在疾病后期则以高密度颗粒形成、存在于溶酶体内。铜在肝内的积聚可引起慢性肝炎和肝纤维化。当铜从受损肝细胞释放而进入体循环后，则可引起红细胞和其他组织的损害。是一种遗传代谢性疾病。过量的铜沉积在肝细胞、脑、角膜等部位，引起肝脏病变、神经系统症状似及出现角膜环等临床表现，肝脏病变主要表现为腹胀、黄疸、肝脾肿大或体检发现肝功能异常；神经系统症状多表现为肢体的抖动，以右上肢为甚，抖动在活动时明显，静止时消失，另外还可伴有口齿不清、表情缺少、智力和记忆力减退等。其表现缺乏特异性，临床上遇到不明原因的肝功能异常、肝脾肿大，特别是青少年的肝硬化及不明原因的肢体抖动、步态不稳、共济失调等，均应警惕本病的可能性。尤其对于家族中有该病或不明原因的肝病、神经系统等病症，应高度怀疑本病的可能性。常用治疗药物①青霉胺(PCA)：首次服药前应先做青霉素皮试，阴性后服用。常用量：成人1000~2000mg/d，儿童为20~30mg/(kg．d)，分3·4次口服。缺点是副反应较多，长期服用可产生免疫复合体肾病、红斑狼疮等免疫性疾病和骨髓抑制。②二巯基丁二钠(Na-DMS)和二巯基丁二酸(DMSA)。常用量：DMSA口服，成人1.5～3.0g/d，分2～3次服用；Na-DMSl.0g溶于l0%葡萄糖液中缓慢静脉推注，每日1~2次，5～7d为1个疗程，每阶段治疗可注射6~8个疗程。每2个疗程间休息2~3do副反应：恶心、呕吐、食欲不振；Na-DMS可引起鼻出血、牙龈出血等。③锌剂：目前常用的口服锌剂有葡萄糖酸锌，而近年国外关于醋酸锌治疗HLD的研究增多，硫酸锌因其明显的胃肠道反应有被其他锌剂替代的趋势。锌的治疗剂量，各家不一。杨任民等研究发现，每日锌量240mg(葡萄糖酸锌1.68g)，分3次口服，临床疗效、尿排铜等均明显优于其他低剂量组。醋酸锌等的剂量应以锌的含量折算。锌剂的副反应主要是胃肠道反应，主要见于服用硫酸锌的患者。葡萄糖酸锌反应轻，发生率低。外科治疗有脾切除术和肝移植，指征同病毒性肝炎。患者经规范的驱铜、限制铜摄入，保肝、降酶、退黄及对症治疗，肝动能很快恢复，症状缓解。现仍在持续规范的驱铜。