主诉

患者男，81岁。因进行性排尿困难2年，发现前列腺特异抗原(PSA)升高5d，于2011年5月29日入院。入院前主要症状为排尿不畅，尿线变细，射程缩短，无明显尿路**症状及肉眼血尿，无腰背部疼痛及全身骨关节疼痛。

查体

：神志清楚，心肺无异常。双肾区未及包块，双肾区及输尿管径路无压痛。膀胱区无隆起。肛检：前列腺增生Ⅱ度，以中央叶及两侧叶为主，质韧，右侧叶可触及质硬结节，无明显压痛，中央沟消失。实验室检查：血清tPSA10.22ng/ml，fPSA1.8ng/ml。彩色多普勒超声检查显示，左肾实性占位，大小约43mm×45mm×37mm；前列腺增生症，体积61.4ml；前列腺右侧外腺区异常回声。MRI检查显示，前列腺大小约54mm×42mm×51mm，中央叶体积增大，向膀胱腔内突出，轻压膀胱颈部，前列腺右侧外周带可见结节状信号灶(T2WI低、DWI高、ADC低)，大小约13mm×10mm×11mm，边界欠清，增强扫描后强化明显；膀胱前壁小结节样突起，向膀胱腔内突出，呈T2WI低、DWI高信号影，大小约15mm×13mm×12mm，增强扫描后膀胱前壁结节灶明显强化。腹部CT显示，平扫见双侧肾脏占位，其中左肾中下部等低密度肿块影，密度不均，部分边界不清，突向肾窦，大小约65mm×35mm×42mm，CT值为38HU；右肾中下部等低密度肿块影，密度不均，类圆形，边界欠清，大小约20mm×16mm×30mm，CT值为29HU。增强见双肾占位灶明显不均匀强化，动脉期左肾肿块CT值为132HU，右肾肿块CT值为141HU，静脉期、延迟期较动脉期强化减弱。肿瘤内部未见明显坏死、囊变灶，肾静脉、腔静脉内未见明显充盈缺损。考虑肾癌累及肾窦。入院后行前列腺穿刺活检，病理诊断：（右底边缘及右外腺低回声区）腺癌，Gleason3+3。

【各项检查】 ：
【具体治疗】 ：前列腺癌行全雄激素阻断内分泌治疗，具体方案：戈舍瑞林3.6mg，皮下注射，每28d1次；比卡鲁胺50mg，口服，1次/d。膀胱肿物行经尿道膀胱肿瘤电切(TUR-BT)术，术中于膀胱顶壁见黏膜下肿物凸入膀胱，直径约1.5cm，带蒂，电切环切除肿瘤。术后病理示：（膀胱黏膜）低级别非浸润性尿路上皮癌。膀胱癌术后行吡柔比星膀胱灌注化疗，每周1次，共8次；后改为每月1次，持续治疗1年。双肾癌行双侧肾动脉选择性栓塞术3次及双肾肿瘤射频消融术3次。
【随访情况】 ：患者前列腺癌每月复查血清PSA，治疗后3个月血清tPSA0.349ng/ml，睾酮10.27ng/dl；6个月血清tPSA0.088ng/ml，睾酮24.34ng/dl；l年后血清tPSAO.024ng/ml，睾酮0.014ng/dl。1年后ECT检查显示未见明显骨转移，现已开始行间歇内分泌治疗。膀胱癌术后常规行吡柔比星膀胱灌注化疗，术后每3个月复查泌尿系超声，3个月、6个月、1年复查膀胱镜，每6个月复查CT，未见肿瘤复发。双肾癌行双肾动脉选择性栓塞术3次及双肾肿瘤射频消融术3次，治疗1年后复查CT平扫显示，两肾中下部斑块状高密度影，左肾中下部可见一不规则形等低密度影，边缘不清，向内突向肾窦区，向外突人肾周脂肪囊内；增强显示两肾中下部高密度影，周围区域未见明显强化。患者随访1年，肿瘤无复发和转移。
【讨论】 ：多原发恶性肿瘤(multipleprimarymalignantneoplasm，MPN)是指人体的同一器官、成对器官，同一系统不同部位或不同系统的器官同时或先后发生2个及以上的原发性恶性肿瘤。MPN发病率本身很低，占恶性肿瘤的0.734%-11.7%[1]，其中三重及以上癌的报道更是罕见。本例患者肾、膀胱、前列腺三原发癌均发生于同一系统内，国际上仅报道14例[2]。MPN的好发部位与不同国家或地区肿瘤的发生分布有关，在我国以消化系统、泌尿生殖系统、呼吸系统多见[3]。MPN的具体发病机制尚不清楚，考虑与以下方面有关：(1)基因变异：国外学者认为，抑癌基因的微卫星不稳定致抑癌基因失活，肿瘤细胞增殖失去控制，机体对癌症易感性增高[4-5]；(2)机体的免疫缺陷：第一原发癌降低了机体对第二原发癌的抵抗力；(3)放疗、化疗等医源性因素：放疗、化疗可使机体正常的组织细胞发生突变，长期的累积效应致使机体患第2种恶性肿瘤；(4)环境及生活方式；(5)肿瘤家族史等。MPN的诊断标准：(1)各种肿瘤均为恶性；(2)每个肿瘤各自具有独特的病理类型；(3)排除互相转移的可能性。若2种肿瘤的诊断时间间隔在6个月之内，称之为同时性MPN；若诊断时间间隔时间>6个月，称之为异时性MPN。MPN的诊断排除了所有多灶性肿瘤及转移性肿瘤，在临床实际工作中应注意与转移性肿瘤相鉴别。本例患者入院后发现泌尿生殖系统3个器官4个肿瘤，属于同时性MPN。其中前列腺癌和膀胱癌得到了病理结果的证实；而肾肿瘤穿刺活检取病理检查，最主要的问题是恶性肿瘤患者活检的假阴性率比较高，有时还会导致肾周血肿，考虑患者高龄，不是肾穿刺活检的最佳适应证，并且有研究表明，对于任何肾实质肿瘤，如果静脉注射造影剂后进行扫描，其强化超过15HU则应考虑肾细胞癌，除非有证据可以否定。我们认为，在临床中，不同器官若同时或异时发现占位性病变时，应考虑到MPN的可能，诊断时需严格遵循诊疗原则，灵活运用超声、CT、MRI和病理活检等检查手段。有研究显示，PET-CT对多原发恶性肿瘤的诊断有一定帮助[6]。我们认为，MPN治疗应遵循个体化的治疗原则，以提高患者生活质量、延长预期寿命为目的。对于一般情况良好的患者，多主张同时行手术治疗；若一般情况不佳，可选择综合性治疗方法，手术优先处理恶性程度高的肿瘤。MPN的预后并不能与转移性癌相提并论，前者有治愈或延长寿命的希望，只要能早发现、早手术，可获得与单发性肿瘤相近的疗效，仍有很高的生存率[7]。本例患者为双肾恶性肿瘤，左肾癌可考虑行保留肾单位肾肿瘤切除术，右肾癌可行射频消融术，理论上治疗效果更好，但鉴于患者高龄，长时间手术风险较大，确诊后选择了手术治疗膀胱癌、介入（双肾动脉选择性栓塞术及双肾肿瘤射频消融术）治疗双肾癌和全雄激素阻断内分泌治疗前列腺癌的综合性治疗方案。现患者随访1年，各项指标良好，各原发肿瘤未见明显复发及转移。