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右侧肢体活动不利二年余

z****7其他医务者

更新时间:2013-10-28 10:58

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病例摘要

【基本信息】女,42岁

【病案介绍】

主诉

右侧肢体活动不利二年余

既往史

否认“冠心病”、“糖尿病”史。有高血压病史2年余,平时服苯磺酸左旋氨氯地平空血压,血压控制尚可,在130/85mmHg。有继发性癫痫病史一年余,服药控制。

查体

T:36.5℃,P:72次/分,R:18次/分,BP:125/80mmHg
发育正常,营养中等,神志清晰,精神状况可,皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结未及肿大,头颅无畸形,眼耳口鼻无特殊,颈转无敌抗,未及肿大甲状腺,胸廓对称无畸形,心肺无特殊,腰转无抵抗,肝脾肋下未及,双肾区无叩击痛,脊柱四肢无畸形,**及外生殖器未检。

【诊治过程】

初步诊断

1、脑出血后遗症,左侧偏瘫;2、继发性癫痫;3、高血压病。

诊断依据

1、因右侧肢体活动不利二年余入院;2、病史明确;3、辅检支持;4、左巴氏征(+)。

鉴别诊断

应与脑梗塞相鉴别

【其他】


【病例摘要】 患者,女,42岁,因右侧肢体活动不利二年余收住入院,患者于跳绳时突感左侧肢体活动不利,无意识模糊,无呕吐,恶心,后被家人送至常州市第一人民医院,CT查示脑出血,予挂水等保守治疗,后病情平稳,回家自行康复。其间,曾于常州当地康复医院康复一月,目前患者留有右侧肢体活动不利,为进一步康复入住我科。病程中患者一般情况尚可。
【药敏史】 无
【专科检查】 神清,听理解可,语利,对答切题,轮椅推入病房。可在一人辅助下步行,浅感觉(左侧)正常,左侧深感觉减退,左侧腱反射亢进,左巴氏征(+),左踝阵挛(+),肌力(MMT):左上肢:肩前屈、外展2级,肩后伸0级,肘屈2级,肘伸1级,腕伸2级,腕屈曲1级;左下肢:髋屈伸3级,膝屈3级,伸4级,踝背伸0级,跖屈2级。肌张力(mA):左屈肘肌1+级,左伸肘肌1级,左腕伸肌1级,左指屈肌1+级,左小腿三头肌1级,关节被动活动度:左踝背伸至0°时受限,坐位平衡3级,立位平衡2级。左侧Brunnstrom分级:Ⅲ-Ⅱ-Ⅳ。ADL(MBI):60分(吃饭10分,穿衣5分,大小便各10分,上厕所5分,床椅转移15分,平平地走5分。
【辅检】 头颅MRI:右侧基底节区出血。
【病例讨论】 请结合病史和资料,分析以上诊断等是否正确?并谈谈对于该病例的进一步检查和治疗原则,以及自己对于该病例的见解?

病例来源:爱爱医

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L****6 新手达人

这个病例也变成了我们的作业。

i****w 实名认证

哈哈,左右不分……扣金币吧……

s****9 持之以恒LV1

丙级病历,左右不分,直接罚款,饿饿饿。。。

梓***: 确实左右没写明白噢,唉:-(

t****n 我爱企鹅

同意楼主诊断,患者既往有高血压病史,行头颅CT已协助诊断。现治疗以监测控制血压,预防再次脑出血,正规康复治疗为主。

w****0 实名认证

主诉搞错了吧?应该是左侧