右侧肢体活动不利二年余
发布人：
z****7其他医务者
更新时间：2013-10-28 10:58
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【病案介绍】
主诉
右侧肢体活动不利二年余
既往史
否认“冠心病”、“糖尿病”史。有高血压病史2年余，平时服苯磺酸左旋氨氯地平空血压，血压控制尚可，在130/85mmHg。有继发性癫痫病史一年余，服药控制。
查体
T：36.5℃，P：72次/分，R：18次/分，BP：125/80mmHg
发育正常，营养中等，神志清晰，精神状况可，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅无畸形，眼耳口鼻无特殊，颈转无敌抗，未及肿大甲状腺，胸廓对称无畸形，心肺无特殊，腰转无抵抗，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，脊柱四肢无畸形，**及外生殖器未检。
【诊治过程】
初步诊断
1、脑出血后遗症，左侧偏瘫；2、继发性癫痫；3、高血压病。
诊断依据
1、因右侧肢体活动不利二年余入院；2、病史明确；3、辅检支持；4、左巴氏征（+）。
鉴别诊断
应与脑梗塞相鉴别
【其他】
【病例摘要】
患者，女，42岁，因右侧肢体活动不利二年余收住入院，患者于跳绳时突感左侧肢体活动不利，无意识模糊，无呕吐，恶心，后被家人送至常州市第一人民医院，CT查示脑出血，予挂水等保守治疗，后病情平稳，回家自行康复。其间，曾于常州当地康复医院康复一月，目前患者留有右侧肢体活动不利，为进一步康复入住我科。病程中患者一般情况尚可。
【药敏史】
无
【专科检查】
神清，听理解可，语利，对答切题，轮椅推入病房。可在一人辅助下步行，浅感觉（左侧）正常，左侧深感觉减退，左侧腱反射亢进，左巴氏征（+），左踝阵挛（+），肌力（MMT）：左上肢：肩前屈、外展2级，肩后伸0级，肘屈2级，肘伸1级，腕伸2级，腕屈曲1级；左下肢：髋屈伸3级，膝屈3级，伸4级，踝背伸0级，跖屈2级。肌张力（mA）：左屈肘肌1+级，左伸肘肌1级，左腕伸肌1级，左指屈肌1+级，左小腿三头肌1级，关节被动活动度：左踝背伸至0°时受限，坐位平衡3级，立位平衡2级。左侧Brunnstrom分级：Ⅲ-Ⅱ-Ⅳ。ADL（MBI）：60分（吃饭10分，穿衣5分，大小便各10分，上厕所5分，床椅转移15分，平平地走5分。
【辅检】
头颅MRI：右侧基底节区出血。
【病例讨论】
请结合病史和资料，分析以上诊断等是否正确？并谈谈对于该病例的进一步检查和治疗原则，以及自己对于该病例的见解？
病例来源：爱爱医
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全部评论
这个病例也变成了我们的作业。
哈哈，左右不分……扣金币吧……
丙级病历，左右不分，直接罚款，饿饿饿。。。
梓***： 确实左右没写明白噢，唉:-(
同意楼主诊断，患者既往有高血压病史，行头颅CT已协助诊断。现治疗以监测控制血压，预防再次脑出血，正规康复治疗为主。
主诉搞错了吧？应该是左侧