主诉

恶心、呕吐10天，伴尿少2天

既往史

无特殊记载。

查体

T：36.7℃，P：70次/分，R：16次/分，BP：140/90mmHg
无贫血貌，眼睑无水肿，双肺未闻及干湿音，心律70次/分，律整，腹软，无压痛，肝脾未触及，各输尿管点无压痛，双肾区叩痛阳性，双下肢轻度可凹陷性水肿。

辅助检查

血常规WBC6.0×109/L、RBC3.66×1012/L、HGB123g/L、PLT177×109/L；尿常规PRO1+、BLD1+、GLU1+、WBC10.7/HPF、EC28/HPF、BACT1402.4/HPF、尿比重1.010、上皮细胞管型2～3/HPF；肾功能CRE540μmol/L、BUN15.1mmol/L、UA430.6μmol/L、CO2CP19.5mmol/L；离子Ca2.18mmol/L。

诊断依据

①病史短，24小时尿量少于400ml；②化验肾功能血肌酐超过正常，且绝对值每日平均增加大于44.2μmol/L；③泌尿系彩超提示双肾增大，血流较丰富；④无贫血，无低钙高磷；⑤肾图示左右肾排泄功能缓慢，功能中度受损，呈梗阻型肾图。其病因诊断为肾实质性因素（急性间质性肾炎），依据：①患者有口服解热镇痛药和静点喹诺酮类药物史；②轻度蛋白尿、血尿、肾性糖尿、低比重尿；③既往否认慢性肾脏病史、高血压病史、糖尿病史。

鉴别诊断

①肾前性因素该患者病史中有恶心、呕吐，食欲不振10天，有血容量减少的因素，可考虑肾前性因素所致的急性肾衰竭。肾前性急性肾衰竭的常见病因是各种原因导致的有效动脉血容量减少和肾内血流动力学改变等引起肾灌注减少，肾小球滤过率降低，但不存在肾实质损害。肾前性急性肾衰竭少尿时，血浆尿素氮与肌酐比值不成比例增加，尿比重大于1.018，该患者这点不支持肾前性因素所致的急性肾衰竭。②肾后性因素肾后性急性肾衰竭的特征是急性尿路梗阻，梗阻可以发生在尿路从肾盂到尿道任一水平，常见病因有结石、肿瘤、前列腺肥大等。病史中可出现突然尿量减少或无尿交替，肾绞痛，下腹部疼痛，肾区叩击痛阳性，膀胱区叩诊呈浊音等。泌尿系超声和X线检查可帮助诊断。③其他肾实质性因素如肾综合征出血热，此病是由汉坦病毒引起的一种自然疫源性疾病，鼠为主要传染源。临床上以发热、休克、充血、出血和急性肾功能衰竭为主要表现，常有头痛、腰痛、眼眶痛即“三痛”现象，血常规示白细胞数高，血小板降低，出血热抗体可阳性，该患者有腰痛和肾功能衰竭，其他改变不支持此病。

诊断结果

急性肾衰竭（少尿期）

【病例摘要】 男性，27岁。恶心、呕吐10天，伴尿少2天。缘于15天前因“感冒”自服解热镇痛药（具体药名不详），同时就诊于当地诊所，未行系统检查，静点加替沙星0.2g，日二次，连用3天，流涕、咽痛等症状好转，但10天前始出现恶心、呕吐，呈非喷射样呕吐，呕吐物为胃内容物，食欲不振伴有腰痛，无头痛及眼眶痛，就诊于“九台市医院”，考虑为“胃肠炎”，口服健胃消食片等，恶心、呕吐未见好转，近两天来尿量明显减少，24小时尿量约200ml，为求进一步诊治今日到我院门诊，化验尿蛋白1+、尿潜血1+，血肌酐为540μmol/L，以“肾功能衰竭”收入院。病程中无肉眼血尿、尿频、尿急、尿痛及发热，睡眠尚可，大便正常。
【治疗措施】 ①纠正可逆的病因，预防额外的损伤立即停用影响肾灌注或肾毒性的药物，适当补液后应用利尿剂，积极处理感染等因素，记24小时出入量。②维持体液平衡每日补液量应为显性失液量加上非显性失液量减去内生水量，临床每日大致的补液量，可按前一日尿量加500ml计算。③饮食和营养蛋白的摄入量为0.8g/（kg·d），对高分解代谢或接受透析的患者可适当放宽。每日热量摄入量为35kcal/（kg·d），主要由碳水化合物和脂肪**，尽可能减少钠、钾、氯的摄入量。④维持电解质酸碱平衡a.纠正酸中毒；b.纠正高钾血症的治疗。⑤透析治疗a.血液透析；b.腹膜透析。⑥恢复期一般无特殊治疗，定期随访肾功能。
【病例点评】 这是一个典型的急性肾衰竭-少尿期的病例。通过本病例可以掌握急性肾衰竭的诊断流程。①根据：病史短、发病急、24小时尿量约200ml、血肌酐高，且绝对值每日平均增加大于44.2μmol/L，泌尿系彩超提示双肾增大，化验无贫血、无低钙高磷，肾图示左右肾排泄功能缓慢，功能中度受损，呈梗阻型肾图等急性肾衰竭的表现诊断急性肾衰竭（少尿期）；②通过化验肾功能血肌酐超过正常，适当补液后应用利尿剂，注意观察24小时出入量，尿量无增加趋势，且血肌酐在不断升高，需考虑透析治疗；③综合病史，体征及辅助检查认为急性肾衰竭的病因诊断为药物引起的急性间质性肾炎。值得注意的是：引起急性肾衰竭的病因可分为肾前性、肾性、肾后性，其中肾后性因素通过影响学检查较容易诊断，对肾前性和肾性因素需要详细询问病史，如病史不清楚，考虑肾前性因素时可行补液试验，即输液5%葡萄糖溶液250ml后，用速尿40～100mg，以观察输液后循环系统负荷情况，如补足血容量后血压恢复正常，尿量增加，则支持肾前性因素。肾性急性肾衰竭可见于急进性肾小球肾炎、急性间质性肾炎、全身疾病肾损害如狼疮肾炎、紫癜性肾炎等，要根据特殊病史、化验检查及肾活检可鉴别。抗生素及解热镇痛药引起肾性急性肾衰竭临床上较常见，这就要求我们要加强宣教，避免乱用药物，尤其是老年人、糖尿病、原有慢性肾脏病及危重患者，争取早期发现疾病，早期诊治及预防，定期随诊，降低急性肾衰竭发病率，提高治愈率。请结合病史和资料，分析以上诊断等是否正确？并谈谈对于该病例的进一步检查和治疗原则，以及自己对于该病例的见解？