沈悦儿科-儿科综合 主任医师
更新时间：2013-08-09 20:52
病例来源：爱爱医
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今天见了个病人 也是巨幼贫 不过 这人都 46岁了 也是营养失调引起？
已公布答案，其中感谢wlyy999和xuzaolin 的精彩回答！ 具体分析请参考两位的回答！
这个忘了解密了.
没到第10名加分呢
结果,期待中!
营养性巨幼细胞贫血 在营养性巨幼细胞贫血的诊断中，应注意以下几点： 1)病史：如患者的饮食情况，摄入量是否充足，有无偏食，婴儿是否及时添加辅食，妇女的妊娠情况；有无胃肠道慢性疾病及手术史；有无肝病史；有无服用影响叶酸和维生素B12吸收的药物；有无嗜酒等。 2)临床表现：除了贫血的一般表现外，患者有否舌面光滑如“镜面舌”或舌面绛红如“牛肉舌”；有无神经系统症状，如末梢神经炎及精神异常等；有无蛋白质营养不良而发生的眼险浮肿、下肢凹陷性水肿等。 3)实验室检查主要应注意以下几方面： (1)血常规：呈大细胞或正细胞正色素性贫血。血红蛋白和红细胞均减少，以红细胞减少更明显；红细胞大小不均，易见椭圆形巨红细胞、异形红细胞或嗜多色性红细胞；网织红细胞轻度增加或正常；白细胞和血小板可减少，中性粒细胞呈多分叶现象。 (2)骨髓象：红细胞系统增生活跃，以早及中幼红细胞为主；粒红比值明显减低；可见巨幼红细胞，胞体及４胞核均增大，核染色质纤细、疏松，着色浅淡；粒细胞系相对减少；巨细胞数正常或增多。 (3)其他：用生物或放射免疫法测定血清叶酸和维生素B12及细胞内叶酸浓度，可低于正常值，这是诊断本病的重要指标；胃液分析，多数患者胃液分泌减少，胃酸浓度降低，胃蛋白酶含量减少或缺乏。 ]
营养性巨幼性细胞性贫血 ]
是不是缺铁性贫血啊？ 图1、2比较像，红细胞中央淡染区扩大。 诊断主要是查血清铁、血清铁饱和度等生化检查。 鉴别诊断：和其他贫血相鉴别，如巨细胞性贫血、再障、慢性病性贫血等。 ]
图1淋巴细胞和中性粒细胞，血小板可见 ，红细胞大小不一，中央淡染区扩大 图2幼稚红,白细胞,血小板可见 ，红细胞大小不一，中央淡染区扩大 图3淋巴细胞和中性粒细胞，红细胞体积大 图4幼稚红，白细胞，红细胞有巨幼样变 为大细胞性贫血，多为巨幼细胞性贫血（红细胞体积大，中央淡染区扩大，血小板可见） 请在此处粘贴或输入加密内容 ]
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1.小细胞低色素性贫血从血片上看，红细胞体积小，中央淡然，呈现环形。其诊断还要结合症状，仔细询问病史，尤其应注意病因分析，则可早期得到诊断线索，如出生体重，有无经胎盘失血，胎盘早期剥离，出生体重增长速度，患儿饮食情况，较大儿童应注意慢性失血和寄生虫病，大女孩应注意月经情况 。诊断困难的可用铁剂试验治疗。确诊要靠试验室检查，红细胞及血红蛋白均降低，血红蛋白降低尤甚，红细胞压积相应减少，红细胞体积小，红细胞平均血红蛋白低，红细胞平均血红蛋白浓度低。血清铁蛋白减少，血清铁下降，血清铁结合力上升。骨髓呈增生现象，有核红细胞增高，特别是中幼红细胞增加的更明显，且胞浆少，血红蛋白极少显示胞浆成熟程度落后于胞核等。治疗用铁剂核维生素c，同时去除病因，严重的再考虑输血。 ]
营养性巨幼红细胞性贫血 图片一 红细胞大小不等 图片二 骨髓象描述的是早幼红细胞.晚幼红细胞 图片三 中性分叶粒细胞.淋巴细胞.血小板 图片四 原红细胞及早幼红细胞细胞数增加 一般起病缓慢，除具有贫血的症状如头昏、乏力、面色苍白及心慌等表现外，可出现舌炎症状如舌痛及舌质发红，检查可见舌**萎缩。维生素B12缺乏时由于脂肪酸的正常合成障碍，神经鞘膜功能受影响，可出现一系列神经系统症状如手足麻木、感觉障碍、行走困难以及嗜睡、精神错乱等症状。除此之外，化验检查血中可见大红细胞、中性粒细胞出现分叶过多现象(5个叶以上占5%)。骨髓涂片细胞呈典型巨幼样改变可确定诊断。虽目前可测定血清维生素B12及叶酸含量，但尚不能作为常规检查，仅限于研究工作。若怀疑营养性巨幼红细胞性贫血而又无条件进行检查确诊时，可进行实验性治疗，即每日用叶酸200微克或维生素B121微克治疗10天，有效则可确认为叶酸或维生素B12缺乏。 一旦确诊为营养性巨幼红细胞性贫血，在给予叶酸或维生素B12治疗的同时，应注意原发病(即病因)的治疗，纠正偏食、挑食及不正确的烹调习惯。为防止诊断混淆，不应同时用叶酸和维生素B12，应缺什么补什么；有神经系统症状酌病人，若先用叶酸治疗，会使神经系统损害症状加重。贫血纠正后，通常不需维持治疗。由于在用叶酸或维生素B12，24小时后骨髓细胞典型巨幼样改变即可消失，因此在不明原因贫血时，最好不要滥用药，以免延误诊断。巨幼红细胞性贫血治疗后期，血红蛋白恢复过程中，由于大量红细胞生成，可合并相对缺铁，应同时补铁治疗。严重巨幼红细胞性贫血，在给予叶酸或维生素B12治疗时，大量红细胞生成，钾进入细胞内，可出现低血钾，应同时补钾治疗，尤其是有心血管疾病时，应特别注意。 请在此处粘贴或输入加密内容 ]
营养性巨幼红细胞性贫血 一、概述 营养性巨幼红细胞性贫血又名营养性大细胞性贫血，多见于婴幼儿、尤其是2岁以内，我国华北、东北、西北农村多见，近年已明显减少。主要因缺乏维生素B12或叶酸所致。其特点为：各期红细胞大于正常，红细胞比血色素减少更明显，粒细胞和血小板减少，粒细胞核右移，骨髓出现巨幼红细胞等造血特点，经维生素B12及叶酸治疗有效。 二、病因 (一）摄入不足 （二）吸收和利用障碍（三）需要量增加(四）先天贮存不足 三、临床表现 起病缓慢，多见于婴幼儿、尤其是2岁以内小儿。叶酸缺乏者4～7个月发病、而维生素B12缺乏者则在6个月以后发病。其中单纯用母乳喂养又不加辅食者占绝大多数。主要临床表现如下： （一）一般表现 多呈虚胖体型或轻度浮肿，毛发稀疏、发黄，偶见皮肤出血点。 (二）贫血表现 轻度或中度贫血占大多数，面色腊黄、疲乏无力。因贫血而引起骨髓外造血反应，且呈三系减少现象，故常伴有肝、脾、淋巴结肿大。 （三）精神神经症状 表情呆滞、嗜睡、对外界反应迟钝、少哭或不哭、智力发育和动作发育落后、甚至倒退，如原来已会认人、会爬等，病后又都不会，此外尚有不协调和不自主的动作，肢体、头、舌甚至全身震颤、肌张力增强，腱反射亢进，踝阵挛阳性，浅反射消失，甚至抽搐。 (四）消化系统症状 有食欲不振、舌炎、舌下溃疡、腹泻等。 四、实验室检查 （一）血像 呈大细胞正色素性贫血，MCV>94μm3，MCN>32pg，MCNC为32-36%。红细胞较少,中央淡染区不明显、染色较深、轻度大小不均,偶见幼红细胞,可见嗜多色性及嗜碱性点彩红细胞,也可见豪一周氏小体及卡波氏环。 白细胞数稍低，粒细胞胞径增大，核分叶过多（核右移），分叶可超过5个以上，常出现在红细胞改变前，故对早期诊断有重要意义，血小板计数一般均减低，其形态较大。 （二）骨髓像 骨髓增生活跃，以红细胞增生为主，粒、红比例正常或倒置。红细胞系体积均大，核染色质疏松，胞核发育落后于胞浆，早幼红细胞可早期出现血红蛋白，显示浆老核幼。这种细胞增大、胞核 大、染色质疏松的现象，称之为巨幼变。依其成熟程度分为巨原、巨早幼、巨中幼和巨晚幼四期，各期幼红细胞巨幼变总数可达30～50%。粒细胞系统中，晚幼粒和杆状核粒细胞亦可见巨幼变。 巨核细胞中出现核分叶过多，血小板大，颗粒松散。 （三）血生化检查 1.血清维生素B12含量测定，正常值为200-800pg/ml。如〈100pg/ml提示维生素B12缺乏。 2.血清叶酸含量测定，正常值为5-6ng/ml。<3ng/ml提示叶酸缺乏。 五、诊断 根据贫血的临床表现，血像和骨髓像中改变，结合喂养不当史可考虑维生素B12缺乏引起巨幼红细胞性贫血。如单纯乳制品或矿奶喂养的婴儿，未按时添加辅食，又无明显的神经系症状者，可考虑为叶酸缺乏引起巨幼红细胞性贫血。有条件者可行血清叶酸或维生素B12测定，对指导治疗有重要意义。若无条件，可先用维生素B12作诊断性治疗，肌注维生素B12l-2μg/日，10日后，网织红细胞升高可作佐证，如无治疗反应，可再用叶酸进行诊断性治疗：叶酸每日0.125mg口服或每日1mg肌注，用药3～4日后，网织球开始升高提示叶酸缺乏。 鉴别诊断 （一）脑发育不全：多于出生后即出现发育迟缓除神经系统症状外，尚有智力低下，无贫血表现，用维生素B12治疗后神经症状无改善。 （二）慢性肝病性巨幼红细胞性贫血，由于慢性肝病，可能有维生素B12和叶酸代谢和贮存发生障碍，此种贫血，常伴有慢性肝功损害，肝、脾明显肿大及门脉高压、腹水等。 （三）红白血病的红血期：血像中有核红细胞增多，其治疗和予后均与营养性巨幼红细胞性贫血不同。 六、治疗 （一）一般治疗及改善饮食 如系母乳喂养儿，应改善乳母的膳食营养，婴儿还须添加辅食，按时断奶，纠正偏食习惯。积极予防和治疗呼吸道和消化道疾病。 （二）药物治疗 主要应用维生素B12100μg/次 每周肌注2次，连续2-4周，直至网织红细胞正常、已能配合添加辅食为止。 对叶酸缺乏者。口服叶酸5mg每日3次，连用2周后，可改每日1次。维生素C能促进叶酸的利用，可同时口服，以提高疗效。 目前主张维生素B12和叶酸联合应用，再加服维生素C，可提高疗效。应用维生素B12和/或叶酸合治疗3-4天后，一般精神神经症状好转，网织细胞开始增加，6-7天达高峰（15-16%），2周后降至正常，2-6周红细胞和血红蛋白恢复正常，骨髓巨幼红细胞可于维生素B12治疗3-72小时后。叶酸治疗24-48小时后，转为正常。但巨幼粒和分叶过多的巨核细胞可能存在数天。神经系统恢复较慢，少量患者需经数月后才能完全qe消失。 （三）对症治疗 发生震颤者应给少量镇静剂。如震颤影响呼吸者应给氧气吸入。 ] 此附件已经损坏等待作者修复
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今天见了个病人 也是巨幼贫 不过 这人都 46岁了 也是营养失调引起？
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营养性巨幼细胞贫血 在营养性巨幼细胞贫血的诊断中，应注意以下几点： 1)病史：如患者的饮食情况，摄入量是否充足，有无偏食，婴儿是否及时添加辅食，妇女的妊娠情况；有无胃肠道慢性疾病及手术史；有无肝病史；有无服用影响叶酸和维生素B12吸收的药物；有无嗜酒等。 2)临床表现：除了贫血的一般表现外，患者有否舌面光滑如“镜面舌”或舌面绛红如“牛肉舌”；有无神经系统症状，如末梢神经炎及精神异常等；有无蛋白质营养不良而发生的眼险浮肿、下肢凹陷性水肿等。 3)实验室检查主要应注意以下几方面： (1)血常规：呈大细胞或正细胞正色素性贫血。血红蛋白和红细胞均减少，以红细胞减少更明显；红细胞大小不均，易见椭圆形巨红细胞、异形红细胞或嗜多色性红细胞；网织红细胞轻度增加或正常；白细胞和血小板可减少，中性粒细胞呈多分叶现象。 (2)骨髓象：红细胞系统增生活跃，以早及中幼红细胞为主；粒红比值明显减低；可见巨幼红细胞，胞体及４胞核均增大，核染色质纤细、疏松，着色浅淡；粒细胞系相对减少；巨细胞数正常或增多。 (3)其他：用生物或放射免疫法测定血清叶酸和维生素B12及细胞内叶酸浓度，可低于正常值，这是诊断本病的重要指标；胃液分析，多数患者胃液分泌减少，胃酸浓度降低，胃蛋白酶含量减少或缺乏。 ]
营养性巨幼性细胞性贫血 ]
是不是缺铁性贫血啊？ 图1、2比较像，红细胞中央淡染区扩大。 诊断主要是查血清铁、血清铁饱和度等生化检查。 鉴别诊断：和其他贫血相鉴别，如巨细胞性贫血、再障、慢性病性贫血等。 ]
图1淋巴细胞和中性粒细胞，血小板可见 ，红细胞大小不一，中央淡染区扩大 图2幼稚红,白细胞,血小板可见 ，红细胞大小不一，中央淡染区扩大 图3淋巴细胞和中性粒细胞，红细胞体积大 图4幼稚红，白细胞，红细胞有巨幼样变 为大细胞性贫血，多为巨幼细胞性贫血（红细胞体积大，中央淡染区扩大，血小板可见） 请在此处粘贴或输入加密内容 ]
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1.小细胞低色素性贫血从血片上看，红细胞体积小，中央淡然，呈现环形。其诊断还要结合症状，仔细询问病史，尤其应注意病因分析，则可早期得到诊断线索，如出生体重，有无经胎盘失血，胎盘早期剥离，出生体重增长速度，患儿饮食情况，较大儿童应注意慢性失血和寄生虫病，大女孩应注意月经情况 。诊断困难的可用铁剂试验治疗。确诊要靠试验室检查，红细胞及血红蛋白均降低，血红蛋白降低尤甚，红细胞压积相应减少，红细胞体积小，红细胞平均血红蛋白低，红细胞平均血红蛋白浓度低。血清铁蛋白减少，血清铁下降，血清铁结合力上升。骨髓呈增生现象，有核红细胞增高，特别是中幼红细胞增加的更明显，且胞浆少，血红蛋白极少显示胞浆成熟程度落后于胞核等。治疗用铁剂核维生素c，同时去除病因，严重的再考虑输血。 ]
营养性巨幼红细胞性贫血 图片一 红细胞大小不等 图片二 骨髓象描述的是早幼红细胞.晚幼红细胞 图片三 中性分叶粒细胞.淋巴细胞.血小板 图片四 原红细胞及早幼红细胞细胞数增加 一般起病缓慢，除具有贫血的症状如头昏、乏力、面色苍白及心慌等表现外，可出现舌炎症状如舌痛及舌质发红，检查可见舌**萎缩。维生素B12缺乏时由于脂肪酸的正常合成障碍，神经鞘膜功能受影响，可出现一系列神经系统症状如手足麻木、感觉障碍、行走困难以及嗜睡、精神错乱等症状。除此之外，化验检查血中可见大红细胞、中性粒细胞出现分叶过多现象(5个叶以上占5%)。骨髓涂片细胞呈典型巨幼样改变可确定诊断。虽目前可测定血清维生素B12及叶酸含量，但尚不能作为常规检查，仅限于研究工作。若怀疑营养性巨幼红细胞性贫血而又无条件进行检查确诊时，可进行实验性治疗，即每日用叶酸200微克或维生素B121微克治疗10天，有效则可确认为叶酸或维生素B12缺乏。 一旦确诊为营养性巨幼红细胞性贫血，在给予叶酸或维生素B12治疗的同时，应注意原发病(即病因)的治疗，纠正偏食、挑食及不正确的烹调习惯。为防止诊断混淆，不应同时用叶酸和维生素B12，应缺什么补什么；有神经系统症状酌病人，若先用叶酸治疗，会使神经系统损害症状加重。贫血纠正后，通常不需维持治疗。由于在用叶酸或维生素B12，24小时后骨髓细胞典型巨幼样改变即可消失，因此在不明原因贫血时，最好不要滥用药，以免延误诊断。巨幼红细胞性贫血治疗后期，血红蛋白恢复过程中，由于大量红细胞生成，可合并相对缺铁，应同时补铁治疗。严重巨幼红细胞性贫血，在给予叶酸或维生素B12治疗时，大量红细胞生成，钾进入细胞内，可出现低血钾，应同时补钾治疗，尤其是有心血管疾病时，应特别注意。 请在此处粘贴或输入加密内容 ]
营养性巨幼红细胞性贫血 一、概述 营养性巨幼红细胞性贫血又名营养性大细胞性贫血，多见于婴幼儿、尤其是2岁以内，我国华北、东北、西北农村多见，近年已明显减少。主要因缺乏维生素B12或叶酸所致。其特点为：各期红细胞大于正常，红细胞比血色素减少更明显，粒细胞和血小板减少，粒细胞核右移，骨髓出现巨幼红细胞等造血特点，经维生素B12及叶酸治疗有效。 二、病因 (一）摄入不足 （二）吸收和利用障碍（三）需要量增加(四）先天贮存不足 三、临床表现 起病缓慢，多见于婴幼儿、尤其是2岁以内小儿。叶酸缺乏者4～7个月发病、而维生素B12缺乏者则在6个月以后发病。其中单纯用母乳喂养又不加辅食者占绝大多数。主要临床表现如下： （一）一般表现 多呈虚胖体型或轻度浮肿，毛发稀疏、发黄，偶见皮肤出血点。 (二）贫血表现 轻度或中度贫血占大多数，面色腊黄、疲乏无力。因贫血而引起骨髓外造血反应，且呈三系减少现象，故常伴有肝、脾、淋巴结肿大。 （三）精神神经症状 表情呆滞、嗜睡、对外界反应迟钝、少哭或不哭、智力发育和动作发育落后、甚至倒退，如原来已会认人、会爬等，病后又都不会，此外尚有不协调和不自主的动作，肢体、头、舌甚至全身震颤、肌张力增强，腱反射亢进，踝阵挛阳性，浅反射消失，甚至抽搐。 (四）消化系统症状 有食欲不振、舌炎、舌下溃疡、腹泻等。 四、实验室检查 （一）血像 呈大细胞正色素性贫血，MCV>94μm3，MCN>32pg，MCNC为32-36%。红细胞较少,中央淡染区不明显、染色较深、轻度大小不均,偶见幼红细胞,可见嗜多色性及嗜碱性点彩红细胞,也可见豪一周氏小体及卡波氏环。 白细胞数稍低，粒细胞胞径增大，核分叶过多（核右移），分叶可超过5个以上，常出现在红细胞改变前，故对早期诊断有重要意义，血小板计数一般均减低，其形态较大。 （二）骨髓像 骨髓增生活跃，以红细胞增生为主，粒、红比例正常或倒置。红细胞系体积均大，核染色质疏松，胞核发育落后于胞浆，早幼红细胞可早期出现血红蛋白，显示浆老核幼。这种细胞增大、胞核 大、染色质疏松的现象，称之为巨幼变。依其成熟程度分为巨原、巨早幼、巨中幼和巨晚幼四期，各期幼红细胞巨幼变总数可达30～50%。粒细胞系统中，晚幼粒和杆状核粒细胞亦可见巨幼变。 巨核细胞中出现核分叶过多，血小板大，颗粒松散。 （三）血生化检查 1.血清维生素B12含量测定，正常值为200-800pg/ml。如〈100pg/ml提示维生素B12缺乏。 2.血清叶酸含量测定，正常值为5-6ng/ml。<3ng/ml提示叶酸缺乏。 五、诊断 根据贫血的临床表现，血像和骨髓像中改变，结合喂养不当史可考虑维生素B12缺乏引起巨幼红细胞性贫血。如单纯乳制品或矿奶喂养的婴儿，未按时添加辅食，又无明显的神经系症状者，可考虑为叶酸缺乏引起巨幼红细胞性贫血。有条件者可行血清叶酸或维生素B12测定，对指导治疗有重要意义。若无条件，可先用维生素B12作诊断性治疗，肌注维生素B12l-2μg/日，10日后，网织红细胞升高可作佐证，如无治疗反应，可再用叶酸进行诊断性治疗：叶酸每日0.125mg口服或每日1mg肌注，用药3～4日后，网织球开始升高提示叶酸缺乏。 鉴别诊断 （一）脑发育不全：多于出生后即出现发育迟缓除神经系统症状外，尚有智力低下，无贫血表现，用维生素B12治疗后神经症状无改善。 （二）慢性肝病性巨幼红细胞性贫血，由于慢性肝病，可能有维生素B12和叶酸代谢和贮存发生障碍，此种贫血，常伴有慢性肝功损害，肝、脾明显肿大及门脉高压、腹水等。 （三）红白血病的红血期：血像中有核红细胞增多，其治疗和予后均与营养性巨幼红细胞性贫血不同。 六、治疗 （一）一般治疗及改善饮食 如系母乳喂养儿，应改善乳母的膳食营养，婴儿还须添加辅食，按时断奶，纠正偏食习惯。积极予防和治疗呼吸道和消化道疾病。 （二）药物治疗 主要应用维生素B12100μg/次 每周肌注2次，连续2-4周，直至网织红细胞正常、已能配合添加辅食为止。 对叶酸缺乏者。口服叶酸5mg每日3次，连用2周后，可改每日1次。维生素C能促进叶酸的利用，可同时口服，以提高疗效。 目前主张维生素B12和叶酸联合应用，再加服维生素C，可提高疗效。应用维生素B12和/或叶酸合治疗3-4天后，一般精神神经症状好转，网织细胞开始增加，6-7天达高峰（15-16%），2周后降至正常，2-6周红细胞和血红蛋白恢复正常，骨髓巨幼红细胞可于维生素B12治疗3-72小时后。叶酸治疗24-48小时后，转为正常。但巨幼粒和分叶过多的巨核细胞可能存在数天。神经系统恢复较慢，少量患者需经数月后才能完全qe消失。 （三）对症治疗 发生震颤者应给少量镇静剂。如震颤影响呼吸者应给氧气吸入。 ] 此附件已经损坏等待作者修复