突觉头痛四小时，左侧肢体乏力.
l****5其他医务者
更新时间：2013-09-29 10:33
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【病案介绍】
主诉
突觉头痛四小时，左侧肢体乏力.
既往史
患者原有高血压史十余年，平时不规则服药，不监测血压。否认有慢性头晕头痛，反复意识障碍，否认长期偏侧肢体麻木乏力症状，否认长期慢性咳嗽、咳痰、咯血、腹痛便血、低热、体重减轻史。发病前无短暂性意识障碍、眩晕、四肢轻瘫及跌倒发作。
查体
神清,BP185/95mmHg,HR80次/分，律齐,EKG示窦性心律.对答切题，双眼向右凝视，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，左鼻唇沟浅，伸舌略偏左。左侧肢体肌张力增高，左侧腱反射略亢进，左侧肌力III0，右侧肢体肌张力正常，肌力V0。左侧巴氏征(+)，右侧病理症(-)。颈软，克氏征(-)。
辅助检查
头颅CT示右侧颞叶血肿。
【诊治过程】
诊断依据
(1)患者有十多年高血压史，发病时血压明显升高，故有脑溢血的病理基础。(2)患者起病较突然，以头痛为先兆，发病时有头痛伴恶心呕吐胃内容物，并出现左侧肢体肌力减退，伸舌左偏等症状均与脑溢血的发病表现相符合。(3)头颅CT见右侧颞叶血肿亦与患者伸舌左偏，左鼻唇沟浅，双眼向右凝视及左侧肢体偏瘫相吻合。
鉴别诊断
(1)脑梗塞：一般为老年人好发，起病亦较急，但不似脑溢血突然，发病前多有TIA(短暂性脑缺血)发作，且起病多于睡眠后或休息时，发病时的血压可无明显的增高，症状常在几小时或较长时间内逐渐加重，意识清晰，而偏瘫失语等局灶性神经功能缺失则较明显，可不伴有头痛呕吐等脑膜**症状。急诊头颅CT无高密度出血影。此患者起病突然，起病时血压较高,伴有明显脑膜**症状,发病前无TIA发作,头颅CT亦可见出血灶,故可排除此病。(2)蛛网膜下腔出血，患者多为青、中年人，多有先天性动脉瘤及血管畸形，发病突然，，剧烈头痛伴恶心呕吐，颈项强直，多无失语，偏瘫等局灶性神经功能缺失，可无高血压史，头颅CT蛛网膜下腔可见有高密度影，脑脊液呈血性。该患者为老年女性，有高血压史多年，发病时有明显的左侧肢体偏瘫，无颈项强直，头颅CT亦未见有蛛网膜下腔的出血影，故可排除。
诊断结果
脑溢血（右侧颞叶）。
【其他】
【病例摘要】
患者,女，78岁。入院前四小时突然觉得头痛,同时发现左侧肢体乏力,左上肢不能持物，左下肢不能行走，恶心伴呕吐胃内容物数次。无意识丧失，无四肢抽搐，无大小便失禁，即送医院急诊。
【治疗原则】
(1)控制脑水肿，降低颅压：可予降颅压药物(如甘露醇等)，急性期内短期应用肾上腺皮质激素有助于减轻脑水肿，但对高血压、动脉粥样硬化、溃疡病有不利作用，故不可长期应用，且用药应审慎。(2)控制高血压：如有高血压，及时应用降压药物以控制高血压，使逐渐下降至脑出血前原有的水平或20/12kpa左右，降压不可过速、过低。舒张压较低，脉压过大者不宜用降压药。(3)预防应激性溃疡。(4)预防继发性感染：每2-3小时翻身护理一次，防止褥疮发生，烦躁不安者，可给予镇静剂，但应避免**类，以免抑制呼吸。(5)营养、水分、电解质和酸碱平衡：如无应激性溃疡发生，发病第二日可进食或予鼻饲饮食，补充热能，水分及电解质，监测电解质，酸碱平衡及时补充调整。
【病例讨论】
大家分析看初步诊断、诊断依据和治疗原则是否正确？谈谈自己对于该病例的见解？
病例来源：爱爱医
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全部评论
问题，肌张力改变的原因是什么?
治疗原则没问题，但应个体化治疗
学习了，注意血压，注意再出血，必要时复查头颅CT,了解脑水肿
挺好的'感觉要不要查个mra或者彩超看看血管也模样
学习了，很好！O(∩_∩)OO(∩_∩)O
诊断：脑出血；高血压病3级（极高危险组），其余同前，如患者神志有所改变，出血灶不吸收，可考虑手术处理。
血压病3级（极高危险组）”。
s****y回复 第*********川 ： 水肿，意识改变或血肿增加需手术治疗
第*********川： 又可以学习了，每次都有收获
建议再检查高血压病（3级）
关键没给出出血量，无决定治疗方案！！！！！
不正确考虑血肿，是否需要动手术
学习学习…………………………
诊断治疗的都没问题高,血压病3级（极高危险组）”。
诊断依据和治疗原则是否正确
预防感染，纠正水电解质紊乱
如果占位比较大可以手术。
好，又学习了。。。。。。。。。。。。
诊断没问题！但漏诊个“高血压病3级（极高危险组）”。
挺好的，诊断治疗的都没问题