主诉

患者，男，14岁。因鼻衄6天入院。外院血常规示白细胞、血小板减少，分类见4%幼稚细胞。患者1年前发现“前纵隔包块”外院手术治疗，病理诊断“畸胎瘤”.继而接受两个疗程含顺铂的化疗方案治疗（具体不详）。

诊治经过

给予HDAVP（HHT、DNR、AraC、VCR和Pred）1周方案化疗，化疗第四天因鼻衄不止、出血量大暂停。间隔1周后给予第2阶段MA方案（MTZ和AraC）组成双诱导化疗获完全缓解，继予IAC方案（IDA+AmC+CTX）巩固1疗程。因无HLA配型相合的同胞和非亲缘供者，目前准备行父母半倍体异基因干细胞移植。

诊断结果

明确诊断为急性巨核细胞白血病（AMKL）。

【病例摘要】
【入院体检】 皮肤无苍白、出血，浅表淋巴结未触及。胸部正中皮肤见一长约20cm手术疤痕。胸骨无压痛，心肺腹无异常。血常规：WBC3.04X109/L,HGB112g/L,PLT17X109/L.
【生化检查】 谷草转氨酶54U/L、乳酸脱氢酶1801U/L、α-羟丁酸脱氢酶1867U/L,余无异常。骨髓形态检查：增生活跃+,粒系19%,红系2.5%;有52.5%的异常细胞，胞体大，胞核染色质细密、深紫色，可见模糊的核仁；胞浆量少，色蓝，少部分胞浆见紫红色细小颗粒。细胞化学染色：POX、SBB、CE阴性，NSE及ACP阳性，PAS染色呈细颗粒、中粗颗粒弥散状阳性。巨核酶标（CD41a抗体）：幼稚细胞CD41a阳性占88/100.流式细胞术：10.75%骨髓单个有核细胞表达CD41和CD61.骨髓活检：增生极度活跃，幼稚细胞多见，纤维灶性增生；骨髓免疫病理检查：CD42b和CD61广泛阳性。电镜超微结构：细胞体大，核浆比高，胞浆中含有不成熟的管道结构，偶见α颗粒，为幼稚巨核细胞；血小板过氧化物酶（PPO）阳性细胞占5%.染色体核型：69-72,Xy[7].
【讨论及文献复习】 急性巨核细胞白血病（AMKL）是以骨髓原始巨核细胞恶性增殖为特点的一类血液系统肿瘤，临床少见，诊断困难。急性巨核细胞白血病仅占AML不足5%,儿童和成人均可发病。常以全血细胞、尤其血小板减少为主要特点；往往出血表现较重；部分患者肿瘤负荷高可并发肿瘤溶解。大多数急性巨核细胞白血病肿瘤细胞为原始巨核细胞形态，但少部分急性巨核细胞白血病细胞可近似原始淋巴细胞，且相当多的病例伴有骨髓纤维化，因“干抽”而致取材困难，故仅凭形态考虑急性巨核细胞白血病势必容易漏诊。急性巨核细胞白血病的原始巨核细胞SBB和MPO染色阴性，PAS和酸性磷酸酶可阳性，NSE呈点状阳性，但细胞化学染色对急性巨核细胞白血病诊断亦不具特征性。在细胞免疫表型方面，原始巨核细胞特异表达一种或多种血小板型糖蛋白，如CD41（GPⅡB/Ⅲa）和/或CD61（GPⅢa）；MPO、其他髓系抗原标记以及T、B细胞抗原通常阴性。PPO（血小板过氧化酶）是出现最早的巨核细胞特异性标志酶，较CD41更为敏感、特异。其主要表达于核膜和内质网上，用电镜免疫化学染色方法监测PPO阳性率可明显提高急性巨核细胞白血病诊断的正确性。需要特别指出，尽管CD41、CD61表达特异，由于部分肿瘤细胞过于原始，用流式细胞术采用CD45设门时仍可漏诊，此时结合其他实验结果综合考虑就显得尤为重要。本例患者亦出现这一特点：最初采用常规流式CD45RA设门方法并没有发现异常细胞群，但CD41a单抗及免疫电镜PPO染色却均提示阳性结果，在考虑原始巨核细胞CD45表达可以缺失及排除样本数目不够影响前提下，增加流式单个核细胞的摄入量再度行流式细胞学检测，最终在CD45阴性的区域内发现了CD41、CD61表达双阳性的细胞群。此外临床有时可见确诊其他类型AML的患者流式细胞术检查CD41、CD61阳性，这与血小板粘附在原始细胞表面造成假阳性有关。分离骨髓单个核细胞时，应用Ficoll分离液密度梯度离心法取代红细胞裂解法可有效降低由此造成的流式细胞术检查假阳性；检测细胞胞浆内CD41和CD61（CytCD41和CytCD61）应更具特异性。急性巨核细胞白血病无特异的遗传学异常。但近年有研究发现部分急性巨核细胞白血病发病前常有生殖细胞瘤病史，或与生殖细胞瘤同时发病，有近三倍体（亚三倍体及超三倍体）核型异常，且生殖细胞瘤与白血病均存在i（12）（p10），提示两者的致病密切相关。本例患者为青少年男性，1年前曾有纵隔畸胎瘤病史，白血病细胞有超三倍体核型异常，虽未经FISH检查明确是否存在i（12）（p10），仍考虑白血病致病可能与畸胎瘤有关。综上认为，作为一种临床较罕见的血液系统肿瘤，急性巨核细胞白血病确诊需依赖多种技术方法以明确白血病细胞的免疫表型特点。急性巨核细胞白血病治疗困难，疗效差，缓解后尽早进行造血干细胞移植或能改善预后。