病例特点： 1.男 58岁 农民 2.意识障碍9小时。神志恍惚，胡言乱语，行走不稳，逐渐意识不清，口腔分泌物多，小便失禁，全身僵直，皮温低。体格检查： 呼吸10次/分，双瞳孔2毫米，对光反射迟钝，口角无歪斜，项强。呼吸深长，双肺少量痰鸣音，四肢肌张力增高，腱反射存在，双侧巴氏征未引出。CK升高。 定位诊断：广泛大脑皮层损害 定性诊断：1.中毒性脑病（安眠药？有机磷？）2.SAH？3.脑膜脑炎？ 进一步查：胃液、血液毒物分析；头CT 治疗办法：一般治疗:吸氧、保持呼吸道通畅。生命体征监护、保留导尿等。 降颅压、保护脑细胞、热量及电解质支持等。

看了很多，我觉得肯定有中毒，而且是机磷 患者有瞳孔缩小，肺部有罗音，皮肤湿冷等．

首先还是考虑 1.药物中毒 患者有服心脏病药物,应该追问有没有自服有即磷药物 2.其次 脑血管疾病蛛血不能排除,因为急性期可能CT不能显影 心肌梗塞现在不能考虑.其酶升高与药物有关

药物中毒？？！！！见识了！！

可见病史询问的重要性了，谢谢版主

晚了 呵呵 ]

怎么还不公布答案？已经过去十七天了，:'( 我们等得很着急！:Q

:lol:感谢大家的参与！这么迟才公布答案，非常抱歉！ 大家分析的都不错噢！ 本病例说来也值得思考！ 当我第一次接诊病人时，由于所来的家属都不再发病现场，不知道当时什么情况！病人病情重，处于昏迷状态，瞳孔偏小，对光反应迟钝，呼吸深长，节律慢，给我的第一印象是个脑干血管病，出血可能性大，但急查CT未见异常； 同时第二批家属到场，继续询问，得知病人中午吃饭是很正常，下午2时左右出现精神失常 、随后出现意识障碍，当时四肢运动可，自此，排除脑干病变；脑病可能性加大，因病人既往无特殊病史，考虑药物中毒可能性大，但什么药物呢？在场的家属否认有口服特殊药物史，心肌酶提示高，但心电图不支持，听诊也无异常，排除心脏方面问题； 由于病程短，病前无异常，不支持脑炎； 虽然没有合理病史，但重点还是考虑中毒性脑病，紧急给予吸氧、监护、中枢**、补液、纳络酮等应用，即对症处理措施，并做好气管插管、呼吸机准备； 第二天上午查房，病人情况有所好转，呼吸节律较入院时快，意识障碍程度也有好转，脑脊液化验不支持脑炎，进一步证明中毒可能性； 第三天，病人清醒，意识内容恢复正常，询问是否有服药史，自述近几天一直在口服心脏方面的药，当不知什么名字，但仔细查阅资料没有发现常规治心脏药物可以引起意识障碍的啊！还是弄不懂！继续追问病史！ 第四天，病人的老伴来到医院，提供出来一个重要情况，她用于治疗失眠的药物"氯丙嗪"不翼而飞，大约25片，追问患者，方知道病人所说的心脏药就是这个误服的（氯丙嗪），病人把25片全喝了（平时就有自行加药的习惯）！ 自此，病情真相大白——————氯丙嗪中毒！回忆入院情况也比较符合！ ]

诊断;1,脑血栓 2,继发性脑出血 意识障碍，处于浅昏迷状态,双侧眼球向上凝视，双侧瞳孔偏小, 项强,全身僵直,此为颅内压增高的表现,脑血栓不具备此特征.再做脑ＣＴ,侧重脑干 维持生命体征,按脑出血治疗 感谢您的参与！ ]

药物中毒 怎么没有诊断分析过程呢，鲜花鼓励！ ]

看20楼答案没有加密，我也接着答题，有抄袭之嫌，但不是为了加分，主要表达一下思路，这个病例很有意义。 首先这个病例给人最直接的印象是一个脑血管病，因为患者先有神志恍惚，胡言乱语，行走不稳，后逐渐意识不清，小便失禁，途中呕吐一次，符合脑血栓形成的特点，后经CT证实多发腔梗，所以其诊断还是成立的，但其他的一些异常还不能全部用腔梗解释，说明还有其他情况存在，通过病史，我想到的疾病大概有这些，1伴发脑干出血，？（CT可排除？）2心肌炎，心梗？（虽心肌酶高。但临床表现，心电图不支持？）3尿毒症？（尿素氮高，但无慢性肾病史？）4急性颅内感染？（脑脊液未见异常，血象不高？）5糖尿病酸中毒？（血糖不高，无病史，呼吸慢？），以上这些基本都可排除，综合病史临床表现，整体分析，根据急性起病，逐渐出现的意识障碍，呕吐、尿失禁、口腔分泌物增多，体温低，呼吸慢，双侧瞳孔小，对光反射灵敏，肌张力高，心肌酶高，尿素氮高（心肾损害），Q_T间期延长，基本可以确定患者是有中毒，高度怀疑有机磷中毒，我还想到，患者有心脏病，常服药，此病还像奎尼丁中毒，但奎尼丁中毒无缩瞳，心肌损害轻，心肌酶不增高，故基本可排除。 初步诊断：1有机磷中毒 2多发性腔梗 补充：详细询问家属患者近期精神状态，有无**服毒可能，家中是否存有农药，是否有接触中毒可能，具体服 用那些药物，有无过量服用。查体患者呼气有无蒜臭味，急查胆碱酯酶活性以确诊。 治疗：应首先按有机磷中毒救治，同时治疗腔梗。（略 答案正确于否是一方面，关键是看您的诊断思路，比较让人信服！ ]

患者发病迅速象脑血管病，但是起病形势不像，查体无定位体征，双侧巴氏征未引出。所以不太可能是脑血管病。因血糖在正常范围，故低血糖、高渗及酮症酸中毒可以不考虑。血白细胞略高，但脑脊液细胞数正常，蛋白正常，况且皮温低，不像中枢神经系统感染性疾病，而且发病仅仅9个小时就昏迷的，对于感染性疾病有点不可思议！而患者双侧瞳孔偏小，直径2毫米，对光反射迟钝，呼吸深长，双肺少量痰鸣音，呕吐，喉中痰鸣，口腔分泌物多，小便失禁，皮温低，极有可能是有机磷农药中毒！当然也不能排除一氧化碳中毒的可能。虽然该患者没有口唇樱红色的表现（我还从未看见有口唇樱红色的一氧化碳中毒患者）。 诊断1.有机磷农药中毒 2.一氧化碳中毒待除外 接下来要查HbCO饱和度以排除一氧化碳中毒，更要查胆碱酯酶活性，咨询家属患者有无服毒迹象和一氧化碳中毒的可能。 治疗上如果是有机磷农药中毒应积极洗胃，应用阿托品，解磷定，纳洛铜以及对症治疗；如果是一氧化碳中毒则应该首选高压氧治疗，防止脑水肿，也可选用营养神经细胞的药物治疗。我说得可对 感谢参与，分析的不错！ ]

患者属于急性起病，几小时就出现意识障碍，血糖正常可暂不考虑糖尿病低血糖、高渗或酮症酸中毒，并且患者口中分泌物多也不像这类病的表现。患者没有明显定位体征，双侧巴氏征未引出，不太像脑血管病。9小时起病至昏迷对于感染性疾病有点太快了，况且体温低，腰穿细胞数、蛋白不高也不太像中枢性感染性疾病。而患者喉中痰鸣，呼吸深长，双肺少量痰鸣音，呼吸10次/分（既往又无呼吸系统疾病）；心肌酶谱异常（涉及循环、肌肉系统）。体温低（可以是循环障碍所致，但是患者心律86，血压110/65，尚可；或是出汗增多，蒸发所致，与口腔分泌物多为同一病因所致。）以上表现用原发性神经系统疾病不好解释，结合双侧瞳孔偏小，直径2毫米，对光反射迟钝，患者为农民， 诊断：有机磷农药中毒！ 进一步： 1.应该询问病人家属患者有无服毒可能及近期可疑情况，身边有无空农药瓶？ 2.急查ChE活性；监测血氧预防感染， 3.药物治疗：如能确诊是有机磷农药中毒自然是反复洗胃（尽管已经9小时），除去可能被污染的衣物，并留置胃管，尽快阿托品化，胆碱酯酶活化剂我们医院习惯用的是碘解磷定，纳洛酮也必不可少！另外就是控制水电解质平衡 ]

患者起病较急，9小时就出现意识障碍，然而却没有定位体征，且双侧巴氏征未引出，不像脑血管病；腰穿细胞数、蛋白不高也不太像感染性疾病；血糖正常可排除糖尿病急性并发症。根据其喉中痰鸣，口腔分泌物多，小便失禁，皮温低，双侧瞳孔偏小，直径2毫米，对光反射迟钝，体温36度， 呼吸10次/分，呼吸深长，双肺少量痰鸣音，心肌酶谱异常。 诊断：药物中毒（有机磷农药中毒可能性大） 详细询问家属该患者有无服毒可能及近期可疑情况，急查ChE活性，药物治疗就不用说了吧 请不要重复发帖！ ]

患者起病较急，9小时就出现意识障碍，然而却没有定位体征，且双侧巴氏征未引出，不像脑血管病；腰穿细胞数、蛋白不高也不太像感染性疾病；血糖正常可排除糖尿病急性并发症。根据其喉中痰鸣，口腔分泌物多，小便失禁，皮温低，双侧瞳孔偏小，直径2毫米，对光反射迟钝，体温36度， 呼吸10次/分，呼吸深长，双肺少量痰鸣音，心肌酶谱异常。 诊断：药物中毒（有机磷农药中毒可能性大） 详细询问家属该患者有无服毒可能及近期可疑情况，急查ChE活性，药物治疗就不用说了吧 分析的不错，积分鼓励！ ]

从患者发病的情况，考虑以下几个方面： 1、患者最近由胸闷的表现，并且服用了药物，时间是一周。是否有药物不良反应所至，例如，他汀类药物。 2、是否有**的可能，例如，口服大量的精神类药物（氯丙嗪？） 3、中枢神经系统感染性疾病，考虑，病毒性脑炎，化脓性脑炎。 4、中枢神经系统其他疾病。 下一步的检查，脑MRI。脑脊液的培养。 治疗，在应用抗生素的同时，应用脱水剂。可以适当应用激素和纳洛酮。 感谢参与，能分析到正确答案的不多啊！！！积分鼓励！欢迎以后常来哦！ ]

一、需要补充的是： 　　1、纵观病史及体检，我认为还应该完善神经系统体检，比如克氏征、布氏征等， 　　2、另外脑脊液的细胞学检查应当在发病后3、4天到一周内再次复查，如果再次腰穿发现中性粒细胞反应，那么可以更加证明我以下分析思路的正确性了。 二、诊断及分析思路： 　　　现病史：患者神志恍惚，胡言乱语，行走不稳，以为感冒，未在意。后逐渐意识不清，小便失禁，即被家人送至医院，途中呕吐一次。入院症见：意识障碍，双目上视，呼吸深长，喉中痰鸣，口腔分泌物多，小便失禁，全身僵直，皮温低。 　　　查体：体温36度 脉搏 82次/分 呼吸10次/分 血压 110/65 毫米汞柱 意识障碍，处于浅昏迷状态，双侧眼球向上凝视，双侧瞳孔偏小，直径2毫米，对光反射迟钝，口角无歪斜，项强。呼吸深长，双肺少量痰鸣音，心界不大，心律82次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未听及病理性杂音。腹软，肝脾不大，肠鸣音听诊正常。四肢肌张力增高，痛觉**可见屈曲反应，腱反射存在，双侧巴氏征未引出。 　　1、定位：患者意识障碍，浅昏迷状态，项强，这三点提示我们患者的病位在脑实质或者脑膜损伤。 　　2、定性：现病史及查体中红字标记处均提示该患者存在大脑网状膜的弥漫性损害，而CT检查却只显示大脑多发性腔隙性梗死，这就可以排除因为肿瘤或者血管病导致患者出现意识障碍。 　　我们可以发现血常规检查中的中性比偏高，且有意识障碍存在，因此可以考虑存在中枢神经系统的感染。 　　说到这里，可能有人会问，为什么脑脊液检查中细胞学是正常的呢？在中枢NS感染的病人中，早期脑脊液细胞学是可以正常的，但在3、4天之后到一周内再次复查可见中性粒细胞反应。 　　诊断：中枢神经系统感染，1、化脑？ 　　　　　　　　　　　　　　2、病脑？ 三、治疗方法： 　　目前临床上针对中枢神经系统感染，主要还是以消炎抗病毒、免疫疗法（激素治疗）配合补液营养支持疗法为主，具体用药目前尚无争议，常规方法。 　　同时比较重要的是密切观察患者的生命体征，尤其重要！ 　　测生命体征1/2h及瞳孔变化 四、鉴别诊断： 化脓性脑膜炎：化脓性脑膜起病更急，病变主要在颅顶部故少见颅神经损害，治疗后脑脊液乳酸含量很快恢复正常等可资鉴别。但未经彻底治疗的化脓性脑膜炎，其脑脊液改变与结脑不易鉴别，应结合病史综合分析。 病毒性脑膜脑炎：脑脊液细胞轻一中度升高、以单核细胞为主、蛋白升高为鉴别点。病毒性脑膜病炎急性起病、脑膜**征出现早，可合并有呼吸道及消化道症状。脑脊液糖与氯化物多为正常，乳酸含量均低于300mg/L。 新型隐球菌脑膜炎：临床表现及脑脊液常规生化改变与上两病极为相似，但新型隐球菌脑膜炎起病更为缓慢，脑压增高显著、头痛剧烈，可有视力障碍，而颅神经一般不受侵害，症状可暂行缓解。脑脊液涂片墨汁染色找到隐球菌孢子，或沙氏培养生长新型隐球菌即可确诊。 结核性脑膜炎：本病最常见的还是小儿，可因脑实质下结核病灶破溃．大量结核菌突然进入蛛网膜下腔而急性起病，或急性血行播散继发结脑，均可出现脑脊液细胞明显增高、中性粒细胞百分比增高，易误诊为化脓性脑膜炎。另外OT试验及ESR检查、胸片检查均可排除诊断，篇幅关系，具体的就不在此复述了。 后期我会将病脑、化脑及结脑的详细资料再次上传。　　　 分析的不错，感谢参与！ ]

1、诊断：急性播散性脑炎？ 定位：脑干，间脑，大脑； 依据：神志恍惚，胡言乱语（大脑），行走不稳（小脑），至意识障碍，呼吸深长，全身僵直（去脑强直？），皮温低，双侧眼球向上凝视……呼吸、体温调节中枢、垂直凝视等考虑脑干、间脑。 定性：炎症性/脱髓鞘性 依据：急性起病，有呕吐、颈硬等颅高压症状，头CT排除出血，肿瘤等占位。　 2、相关检查可行脑电图，头MR；另需查血气分析。 3、治疗：1）可与气管插管，呼吸机，ICU监护； 2）药物治疗：大剂量激素，免疫球蛋白为主，抗感染，脱水，营养及护脑，维持水电解质平衡等； 想到的只有这些，请指教。 感谢您的参与，鲜花鼓励！ ]

脑干梗塞 没有分析内容，答案欠准确！没有按照规定格式发帖！但是新朋友，鲜花鼓励下！ ]

病例特点： 1.急性奇兵 2.出现昏迷 3.主要表现：体温36度 血压 110/65 毫米汞柱，意识障碍，处于浅昏迷状，双侧瞳孔偏小，直径2毫米，项强。呼吸深长，双侧巴氏征未引出。喉中痰鸣，口腔分泌物多 4.家族史：无特殊。 5.检查：同上 可以排除:血管病，炎症，肿瘤，外伤， 考虑： 1.中毒，休克：有机磷中毒：农民 （有可能接触农药）双侧瞳孔偏小喉中痰鸣，口腔分泌物多，Ｑ－Ｔ间隙延长等较支持。但无毒物接触史，误食？接触？ 感谢参与，低分会员，积分鼓励！ ]