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男,58岁,头目眩晕8个月的病例分享!

王同江骨科-脊柱外科 医师

更新时间:2013-08-31 15:00

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病例摘要

【基本信息】男,58岁,教育局干部

【病案介绍】

主诉

邵某,男,58岁,教育局干部
头目眩晕8个月求治

既往史

既往无肝炎、结核病史,药物过敏史。无外地居住史。慢性浅表性胃炎、结肠炎病史3年。

查体

T:37.1℃,P:70次/分,R:21次/分,BP:140/90mmHg
Hg发育正常,营养中等,神清语利,自动**,查体合作。眼、耳、鼻、咽无异常。气管居中,甲状腺不大;胸廓对称,无畸形,触诊语颤均等,无增强及减弱,心肺肝未见异常。专科检查:枕骨下大小神经走形处触之酸痛感

辅助检查

颈椎MRI检查示:颈椎生理曲度变直,颈椎体缘可见骨赘形成,颈5—6椎间盘向后方轻度突出,硬膜囊受压,椎管前后径未见明显变窄;血常规㈠;心电图㈠

【诊治过程】

诊断结果

1、椎基底动脉供血不足2、慢性浅表性胃炎3、慢性结肠炎4、高血压病Ⅰ期

【其他】


【病史】 患者自8个月前胆囊摘除术后半月,并服用丹参滴丸后开始头目眩晕、天旋地转感,不能自持,经省市多家医院检查,诊断为:椎基底动脉供血不足,给予奥扎格雷、丁咯地尔等药静脉滴注治疗,达70余天,天旋地转、不能自持感缓解,仍有头目眩晕,并开始出现阵发性四肢麻木、周身乏力。后又配合针灸、中药等效果不佳,前来本院求治。患者自发病以来,精神、睡眠欠佳,饮食尚可,无烟酒等特殊不良生活嗜好
【讨论】 以上疾病均可导致或加重头目眩晕,均需要治疗,但先解决椎基底动脉供血不足。椎基底动脉供血不足须与以下疾病相鉴别:1、梅尼埃综合症:即耳源性眩晕,临床以发作性眩晕,波动性耳聋,耳鸣为3个主征。内耳淋巴回流受阻引起。椎基底动脉供血不足性眩晕和颈部活动有关,耳鸣较轻。2、眼源性眩晕:可有明显屈光不正,眼睛闭上后可缓解。3、内耳药物中毒:如链霉素对内耳前庭毒害大,多在用药2—4周后出现眩晕,并可伴发耳蜗症状、平衡失调、口周及四肢麻木,后期可有耳聋,做专科前庭前庭功能检查即可鉴别4、神经衰弱:患者常有头晕头痛、记忆力减退等大脑皮质功能减退的症状,女性和学生多见,主诉多而客观检查无明显体征,和情绪波动有关。5、、锁骨下动脉缺血综合症:也可出现椎基底动脉供血不足的症状和体征,但是患侧上肢血压较健侧低,挠动脉搏动减弱或消失,患侧锁骨下动脉区有血管杂音6、颅内肿瘤:以听神经瘤、脑膜瘤、三叉神经纤维瘤为多见,经CT或MRI检查可明确诊断。将头目眩晕的病因列为椎基底动脉供血不足的诊断依据:参照《实用神经病学》椎基底动脉供血不足性眩晕的诊断标准[4]:1、年龄45岁以上,有动脉粥样硬化诱发因素,如高血压病病史等;2、急性起病或反复发作的严重的眩晕,可伴有恶心、耳鸣、听力下降、眼球震颤、共济失调、构音障碍、病侧面部及对侧肢体痛觉减退或消失、头痛、猝倒、视觉症状(黑、闪光、视野缺失、复视)、肢体麻木或无力、眩晕与头部转动等活动有密切关系。3、经颅多普勒超声(TCD)显示椎基底动脉供血不足。4、排除急性脑梗死、脑出血、脑肿瘤及耳源性眩晕。
【治疗方案及措施】 一、以治疗椎基底动脉供血不足性眩晕为主,针对多种疾病的病因,采用综合协调的治疗措施,1、口服阿司匹林肠溶片,每晚75mg/次,2、每日两组液:盐酸倍他司啶500ml;甲硝唑250ml;酌情调换或适当加减。3、中药:加味补阳还五汤,其组方为:黄芪30g,桃仁10g,红花8g,当归15g,川芎10g,赤芍10g,地龙10g,丹参15g,葛根15g,胆南星6g。水煎浓缩至300ml,每日1剂,分早晚2次服。15天为一疗程4、颈椎刃针术松解,配合颈椎牵引、手法、脊柱正脊5、埋线及穴注疗法二、心理疗法和对患者的要求:1,安排病人和他人交谈的机会,适当增加白天的身体活动量.,尽量减少白天的睡眠次数和时间,指导病人使用放松方法,如深呼吸,全身肌肉放松等;使患者尽可能保持良好的心态2,酌情在晚上给予镇静催眠的药,如安定等.消除患者的紧张心理3,采用心理疗法,让患者谨遵医嘱,密切配合,树立战胜疾病的信心,安慰关心病人,增加病人与工医务人员之间的相互信任,消除其焦虑心理.经过以上2个疗程的综合治疗,患者的头目眩晕等其它疾病得到了显著好转,现在患者正在在服药巩固阶段。
【体会】 1、此患者除椎基底动脉供血不足外,又患有多种并发症,增加了诊断和治疗上的困难,碰到这种患者,一定要胆大、心细,慎重处之。2、如果患者单纯性的椎基底动脉供血不足性眩晕,我处利用刃针疗法,配合手法,药物,常常是一次见效。遇到以上患者,还真麻烦。不过,如果治好后会名利双得,显著地增加效益。

病例来源:爱爱医

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方年生 神经内科主治医师

头晕是阵发性、持续性?有无恶心、呕吐以及出汗等伴随症状?

旷******龙 持之以恒LV4

不错学习了

王慧科 中医综合科医师

眩晕宁桂林三金的, 效果不错

王同江楼主 脊柱外科医师

现对 男,58岁,头目眩晕8个月求治 的诊治情况做一总结: 由于患者并发症较多,根据患者的病史、体征和相关检查,诊断为: 1、椎基底动脉供血不足 2、慢性浅表性胃炎 3、慢性结肠炎 4、高血压病Ⅰ期 …… 以上疾病均可导致或加重头目眩晕,均需要治疗,但先解决椎基底动脉供血不足。 椎基底动脉供血不足须与以下疾病相鉴别: 1、梅尼埃综合症:即耳源性眩晕,临床以发作性眩晕,波动性耳聋,耳鸣为3个主征。内耳淋巴回流受阻引起。椎基底动脉供血不足性眩晕和颈部活动有关,耳鸣较轻。2、眼源性眩晕:可有明显屈光不正,眼睛闭上后可缓解。3、内耳药物中毒:如链霉素对内耳前庭毒害大,多在用药2—4周后出现眩晕,并可伴发耳蜗症状、平衡失调、口周及四肢麻木,后期可有耳聋,做专科前庭前庭功能检查即可鉴别4、神经衰弱:患者常有头晕头痛、记忆力减退等大脑皮质功能减退的症状,女性和学生多见,主诉多而客观检查无明显体征,和情绪波动有关。5、、锁骨下动脉缺血综合症:也可出现椎基底动脉供血不足的症状和体征,但是患侧上肢血压较健侧低,挠动脉搏动减弱或消失,患侧锁骨下动脉区有血管杂音6、颅内肿瘤:以听神经瘤、脑膜瘤、三叉神经纤维瘤为多见,经CT或MRI检查可明确诊断。将头目眩晕的病因列为椎基底动脉供血不足的诊断依据:参照《实用神经病学》椎基底动脉供血不足性眩晕的诊断标准[4]:1、年龄45岁以上,有动脉粥样硬化诱发因素,如高血压病病史等;2、急性起病或反复发作的严重的眩晕,可伴有恶心、耳鸣、听力下降、眼球震颤、共济失调、构音障碍、病侧面部及对侧肢体痛觉减退或消失、头痛、猝倒、视觉症状(黑、闪光、视野缺失、复视)、肢体麻木或无力、眩晕与头部转动等活动有密切关系。3、经颅多普勒超声(TCD)显示椎基底动脉供血不足。4、排除急性脑梗死、脑出血、脑肿瘤及耳源性眩晕。治疗方案及措施:一、以治疗椎基底动脉供血不足性眩晕为主,针对多种疾病的病因,采用综合协调的治疗措施,1、口服阿司匹林肠溶片,每晚75mg/次,2、每日两组液:盐酸倍他司啶500ml;甲硝唑250ml;酌情调换或适当加减。3、中药:加味补阳还五汤,其组方为:黄芪30g,桃仁10g,红花8g,当归15g,川芎10g,赤芍10g,地龙10g,丹参15g,葛根15g,胆南星6g。水煎浓缩至300ml,每日1剂,分早晚2次服。15天为一疗程4、颈椎刃针术松解,配合颈椎牵引、手法、脊柱正脊5、埋线及穴注疗法……二、心理疗法和对患者的要求:   1,安排病人和他人交谈的机会,适当增加白天的身体活动量.,尽量减少白天的睡眠次数和时间,指导病人使用放松方法,如深呼吸,全身肌肉放松等;使患者尽可能保持良好的心态   2,酌情在晚上给予镇静催眠的药,如安定等. 消除患者的紧张心理   3,采用心理疗法,让患者谨遵医嘱,密切配合,树立战胜疾病的信心,安慰关心病人,增加病人与工医务人员之间的相互信任,消除其焦虑心理.经过以上2个疗程的综合治疗,患者的头目眩晕等其它疾病得到了显著好转,现在患者正在在服药巩固阶段。 体会:1、此患者除椎基底动脉供血不足外,又患有多种并发症,增加了诊断和治疗上的困难,碰到这种患者,一定要胆大、心细,慎重处之。2、如果患者单纯性的椎基底动脉供血不足性眩晕,我处利用刃针疗法,配合手法,药物,常常是一次见效。遇到以上患者,还真麻烦。不过,如果治好后会名利双得,显著地增加效益。 ——再次感谢版主和诸位爱友的积极参与——希望诸位爱友继续奉献良策妙方

绿*** 持之以恒LV6

此类患者在保守治疗方面需要用综合疗法,中西医结合较好 解决椎动脉供血不足我认为还是要运用针灸、手**脊和疏通血脉及补养身体的中西药物 眩晕如果能够好转或治愈,其它疾病可捎带解决

王同江楼主 脊柱外科医师

此患者由于多种疾病并存,且多种疾病都有引起眩晕的可能性,故进行诊治均较为困难…… …… ——首先感谢以上版主及诸位爱友的积极参与 ——望诸位爱友继续发表高见,我会让鲜花相伴

l****3 持之以恒LV3

个人认为,可以试一下中医治疗.

h****8 新手达人

临床上此类病人十分常见,1、周围性眩晕(前庭神经元炎、梅尼尔综合征)多伴有耳鸣、耳聋,自主神经症状明显,上感、劳累为主要诱因,青中年多见。2、中枢性眩晕:后循环缺血--眩晕头昏不清,与**有关,颈内动脉缺血---头昏为主,记忆力差,可伴有梗塞症状。多见于中老年人。3其他:心源性(心律失常、心衰)。颈椎病:以疼痛为主伴肢体麻木,很少见眩晕。 此病人诊断我倾向于后循环缺血,需要行MRI,颈动脉彩超、生化心电图,凝血系列检查,排除小脑病变。我常用的治疗方案:阿司匹林、敏使朗、晕痛定、乘晕宁、辛伐他丁口服,培他定+川芎嗪、丁咯地尔、奥扎格雷、静滴,必要时加低钙。

4***5 新手达人

此人疏血通 和氟桂利嗪是不对的 相信他也用过的,中医归芍六君汤或蔘苏保元汤,西医蔘穹注射液加阿魏酸钠注射液

s****9 新手达人

眩晕了这麽久,考虑小脑梗死?

香*** 医师资格认证

颅脑MRA跟能明确反应病变范围和程度。主动脉弓以上血管彩超更易找到病变原因。建议做血脂分析。 治疗应采用脑血管病二级预防方案个体化整体调节。若能明确后循环缺血。建议氟桂利嗪与尼莫地平同时使用以改善症状。

h****6 新手达人

我碰到过类似病人,但没做过胆囊手术,其他基本类似,经过几番试探治疗效果不明显之后,个人认为不排除神经官能症的可能。因此我给他除应用基础药物外试用过这方面药物,效果比较满意。

k****7 我爱企鹅

建议做血流变。可按中风先兆论治,1,静滴疏血通,2,口服汤剂如下;黄芪60-100克,地龙20克,蜈蚣3条,水蛭20克,当归20克,川芎20克桃仁15克红花15克夏枯草50克钩藤30克+体质辩证用药。

王同江楼主 脊柱外科医师

根据楼主补充内容,首先考虑的还是脑梗塞引起的,ct示左枕部可见片状低密度影,边缘较清,这个是不是说明 ... 小鼹鼠 发表于 2009-12-18 21:15 http://www.iiyi.com/bbs/images/common/back.gif ___分析的很有哲理,值得参考! ——希望诸位爱友继续参与讨论

小***鼠 我爱企鹅

根据楼主补充内容,首先考虑的还是脑梗塞引起的,ct示左枕部可见片状低密度影,边缘较清,这个是不是说明 脑梗塞是陈旧的,记得临床有很多患者都遗留有梗塞后症状的,如眩晕,肢体麻木或疼痛,这个患者是不也是这样,还有楼主提到患者用药时血压和不用时的情况,说明患者用药不规律,血压老是这样不稳定,是不也是导致眩晕的一个原因。 治疗 调整降压药,建议用长效。给予扩血管药物,抗血小板药物,营养脑细胞药物。期待老师的治疗。

h******z 实名认证

来学习的! 西医中医都应该有自己的诊断,能够很好的结合就更好了! 期待楼主和各位老师的精彩!

李德立 中医综合科主治医师

虽是全科医疗版,我觉得这个病中医治疗效果会比较好点。 体质属于虚寒体质,发病于寒冷季节。 头晕目眩作为主诉,颈椎病的临床症状较为典型,葛根加附子汤治疗。

千***纸 我爱企鹅

看到大家的积极发言我真的是学习了很多,对于楼主的病案我是心有余而力不足。

王同江楼主 脊柱外科医师

诊治追踪——由于患者身体虚弱,不适症状较多,故第一天未进行正式诊治。接诊第二天进行病历补充(哈哈,未超过24小时)和酌情增加辅助检查, 内容在1楼主题下,已对患者进行了初步诊断,经与患者沟通,定出了治疗原则,并进行了初步治疗…… ——届时将诊治方法和效果进行介绍 ……望诸位爱友在诊治上继续奉献自己的宝贵意见,我会让鲜花相伴的

王同江楼主 脊柱外科医师

借此提点看法——版主或7楼可向有关领导转达一下: 1、给诸位热情参与的爱友送鲜花时发现不如原来的半自动化,就是送赠言时,原来的只要写一次就有记录,可重复使用,现在的每次均要重写一遍,不如原来的容易偷懒…… 2、当将发帖重新编辑时,原来的剪切挺好用的,现在却不起作用了,不知是何缘故? ——随心而聊,如有不当,望请指教