摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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溃疡性结肠炎一例

曾宪付外科-泌尿外科 主任医师

更新时间:2018-09-11 11:01

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病例摘要

【基本信息】男,70岁

【病案介绍】

主诉

男性,70岁
反复便血1周

现病史

患者自诉于1周前,在无明显诱因情况下出现便血,色呈暗褐色,量较多,伴下腹部疼痛,呈阵发性隐痛,不向其它部位放射,伴恶心、呕吐,不伴畏寒、发热等症,无尿频、尿急、尿痛等症。无黄疸、腹泻等,自行前往长岗镇卫生院行抗炎、对症治疗,后无明显好转,1天前,患者感便血突发加重,呈大量血凝块;今为求进一步治疗,来我院就诊,我科以“前列腺增生症,便血原因待查”收入院。

既往史

既往身体一般,否认高血压、糖尿病、肝炎、结核等内科杂病史,无烟酒等不良嗜好史;

查体

T:36.3℃,P:92次/分,R:20次/分,BP:159/98mmHg
/mmhg。 腹部微凹,未见肠型及蠕动波,下腹腹肌稍紧张,左下腹压痛,无明显反跳痛。肝脾肋下未触及,肝区无叩击痛,双肾区无叩击痛。腹部未触及包块,移动性浊音阴性,肠鸣音可,**指检未触及包块及新生物,指套退出后见大量黑褐色血凝块。

辅助检查

C反应蛋白测定:高敏C反应蛋白 >5.00 mg/L ↑; 血型鉴定:白细胞计数 3.99 X10^9/L ↓, 红细胞分布宽度-CV 15.90 % ↑, 红细胞分布宽度-SD 62.70 fl ↑, 红细胞计数 3.04 X10^12/L ↓, 红细胞平均体积 107.60 fL ↑, 红细胞平均血红蛋白含量 34.20 pg ↑, 红细胞压积 32.70 % ↓, 淋巴细胞百分比 12.00 % ↓, 淋巴细胞计数 0.48 X10^9/L ↓, 嗜碱性粒细胞计数 0.00 X10^9/L ↓, 血红蛋白测定 104.00 G/L ↓, 血小板平均体积 12.50 fL ↑, 血小板体积分布宽度 20.20 fL ↑, 血小板压积 0.16 % ↓, 中性粒细胞百分比 77.50 % ↑。

【诊治过程】

初步诊断

1、溃疡性结肠炎;2、胆囊结石伴胆囊炎;3、前列腺增生症;4、糖尿病;5、支气管炎;6、重度贫血;7、老年性心脏病;8、低蛋白血症。

鉴别诊断

慢性细菌性痢疾:往往有过明确的急性细菌性痢疾史,且从粪便、直肠拭子或内镜检查时所取得的渗出物进行培养,可分离出痢疾杆菌,抗菌药治疗有效。

诊治经过

心脏彩超:1、左室舒张功能降低;2、左室肥厚;3、多瓣膜返流。腹部CT:1、直肠肠壁增厚,建议CT增强。2、胆囊结石伴胆囊炎。3、膀胱炎可能,请结合临床。胸片+腹部平片:1、支气管炎性改变,双上肺结核待排。2、腹部见大量肠积气。钡灌肠:结肠炎,建议进一步检查。心电图未见明显异常。入院后行抗炎、对症治疗,局部外敷冰片、芒硝散。

诊断结果

1、溃疡性结肠炎;2、胆囊结石伴胆囊炎;3、前列腺增生症;4、糖尿病;5、支气管炎;6、重度贫血;7、老年性心脏病;8、低蛋白血症。

【分析总结】


患者一般情况好转,自觉下腹痛痛症状消失,无畏寒及发热等症状,精神、食欲明显好转,大便尚通畅,未见明显黑便,导尿管引流通畅。查体:生命体征正常,心肺检查无明显异常,腹部平坦,未见肠型及蠕动波,腹肌尚柔软,腹部无明显压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征(-),双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,其它情况未见明显异常。

病例来源:爱爱医

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