【病案介绍】
主诉
男性,70岁
反复便血1周
现病史
患者自诉于1周前，在无明显诱因情况下出现便血，色呈暗褐色，量较多，伴下腹部疼痛，呈阵发性隐痛，不向其它部位放射，伴恶心、呕吐，不伴畏寒、发热等症，无尿频、尿急、尿痛等症。无黄疸、腹泻等，自行前往长岗镇卫生院行抗炎、对症治疗，后无明显好转，1天前，患者感便血突发加重，呈大量血凝块；今为求进一步治疗，来我院就诊，我科以“前列腺增生症，便血原因待查”收入院。
既往史
既往身体一般，否认高血压、糖尿病、肝炎、结核等内科杂病史，无烟酒等不良嗜好史；
查体
T：36.3℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：159/98mmHg
/mmhg。 腹部微凹，未见肠型及蠕动波，下腹腹肌稍紧张，左下腹压痛，无明显反跳痛。肝脾肋下未触及，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛。腹部未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音可，**指检未触及包块及新生物，指套退出后见大量黑褐色血凝块。
辅助检查
C反应蛋白测定:高敏C反应蛋白 >5.00 mg/L ↑; 血型鉴定:白细胞计数 3.99 X10^9/L ↓, 红细胞分布宽度-CV 15.90 % ↑, 红细胞分布宽度-SD 62.70 fl ↑, 红细胞计数 3.04 X10^12/L ↓, 红细胞平均体积 107.60 fL ↑, 红细胞平均血红蛋白含量 34.20 pg ↑, 红细胞压积 32.70 % ↓, 淋巴细胞百分比 12.00 % ↓, 淋巴细胞计数 0.48 X10^9/L ↓, 嗜碱性粒细胞计数 0.00 X10^9/L ↓, 血红蛋白测定 104.00 G/L ↓, 血小板平均体积 12.50 fL ↑, 血小板体积分布宽度 20.20 fL ↑, 血小板压积 0.16 % ↓, 中性粒细胞百分比 77.50 % ↑。
【诊治过程】
初步诊断
1、溃疡性结肠炎；2、胆囊结石伴胆囊炎；3、前列腺增生症；4、糖尿病；5、支气管炎；6、重度贫血；7、老年性心脏病；8、低蛋白血症。
鉴别诊断
慢性细菌性痢疾：往往有过明确的急性细菌性痢疾史，且从粪便、直肠拭子或内镜检查时所取得的渗出物进行培养，可分离出痢疾杆菌，抗菌药治疗有效。
诊治经过
心脏彩超：1、左室舒张功能降低；2、左室肥厚；3、多瓣膜返流。腹部CT：1、直肠肠壁增厚，建议CT增强。2、胆囊结石伴胆囊炎。3、膀胱炎可能，请结合临床。胸片+腹部平片：1、支气管炎性改变，双上肺结核待排。2、腹部见大量肠积气。钡灌肠：结肠炎，建议进一步检查。心电图未见明显异常。入院后行抗炎、对症治疗，局部外敷冰片、芒硝散。
诊断结果
1、溃疡性结肠炎；2、胆囊结石伴胆囊炎；3、前列腺增生症；4、糖尿病；5、支气管炎；6、重度贫血；7、老年性心脏病；8、低蛋白血症。
病例来源：爱爱医
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