主诉

　　患者，女，52岁，2个月前，因低血糖昏迷急症入院。　　患者10年前查出患有2型糖尿病，但一直不注意饮食控制，也未接受系统治疗。自3年前发生“酮症酸中毒”后，才开始饮食控制，并接受胰岛素治疗，采用的方案是每天早、晚2次餐前注射预混胰岛素，血糖控制基本满意。近一年来，患者的血糖变得越来越难控制，且常有低血糖发作，睡眠变差。即使在相同饮食、相同胰岛素用量的情况下，患者相近两天的血糖值也往往差别很大。小幅度上调胰岛素用量便出现低血糖，小幅度下调胰岛素血糖便升高，病情极不稳定。此次入院的原因，便是因晚餐前血糖较高，自行将晚餐前胰岛素剂量增加了3U，而导致夜间出现低血糖昏迷。　　通过入院检查，发现患者的胰岛功能很差，糖尿病自身抗体呈阴性，最终确诊为“脆性2型糖尿病”。给予“双C”治疗、生活方式指导及心理调节后，患者病情逐渐稳定，血糖波动范围明显变小，半个月后病情好转出院。

【病例摘要】
【发病机理】 　　“脆性糖尿病”又称“不稳定型糖尿病”，是指病情极不稳定、血糖波动范围大且难以控制的糖尿病。以往多将“脆性糖尿病”归于1型糖尿病，但如今发现，脆性糖尿病也可见于某些胰岛功能近乎衰竭的晚期2型糖尿病患者，病例中提到的那位患者便是如此。　　众所周知，正常人之所以能够维持血糖的相对稳定，仅限于在相对狭小的范围内波动，有赖于机体神经内分泌调节系统，是体内降糖激素（主要指胰岛素）和升糖激素（包括胰高血糖素、肾上腺激素、去甲肾上腺激素等多种激素）平衡调节的结果。导致脆性糖尿病的主要原因，是由于患者胰岛功能衰竭致使内源性胰岛素极度匮乏，而且患者往往同时伴随胰腺α细胞功能（即分泌胰高血糖素的能力）降低。如此一来，患者的血糖调控完全依赖于外源性胰岛素，而外源性胰岛素不受自身血糖浓度的调节，并且在药代动力学上（即药物吸收、分布、作用高峰及代谢清除等）与生理性胰岛素分泌有明显区别，由于自身缺乏有效的辅助调节功能，因而血糖极不稳定，波动性增加。　　此外，肾上腺和自主神经系统对低血糖的反应（即分泌肾上腺激素、去甲肾上腺激素的能力）缺陷，也是患者容易发生低血糖及血糖波动的一个重要原因。　　要说明的是，脆性糖尿病患者血糖忽低忽高的现象，不能用低血糖后出现的反应性高血糖（即“苏木杰”效应）来进行解释，因为脆性糖尿病患者体内的胰岛素拮抗激素（主要是胰高血糖素）同样也是严重缺乏的。　　
【临床特点及诊断】 　　临床上，脆性糖尿病主要呈现三大特点：①患者多数比较消瘦、营养不良，胰岛功能极差或完全衰竭；②患者病情极不稳定，即便是在饮食量、运动量和胰岛素剂量不变的状态下，血糖也会出现显著波动，特别容易发生低血糖，甚至昏迷；③对胰岛素异常敏感，胰岛素剂量的微小变化便可引起血糖的大幅波动，治疗难度甚大。　　脆性糖尿病目前尚无一个统一的诊断标准。国外学者等曾提出以平均血糖差（MDD）作为脆性糖尿病诊断依据。潘长玉等最近在《实用内分泌学》第2版中提出了比较严格的标准。该标准为：连续数月保持恒定进食量，运动量及胰岛素用量、注射方法不变，如果患者仍同时出现已下5种情况：①反复测定每天早上空腹血糖日差变动在5.55mmol/L以上，变动百分率呈V型曲线者；②每日间尿糖排出量在30g以上范围内波动者；③不能预期的低血糖发作；④频繁地出现尿酮体阳性；⑤日内变动幅度达11.1mmol/L以上，而且无明确原因可查（但须除外“苏木杰”效应及黎明现象），即可诊断“脆性糖尿病”。　　
【治疗方法】 　　由于脆性糖尿病患者胰岛功能甚差，机体对胰岛素又比较敏感，因而临床处理起来非常棘手。其处理原则是：　　1.保持相对规律化的饮食、运动及睡眠，少食多餐,注意心理调节，避免情绪波动，这是确保血糖平稳的基本前提。　　2.“双C”疗法。即将动态血糖仪（CGMS）和胰岛素泵（CSII）两者联合用于糖尿病的治疗，这也是当今世界上最先进的糖尿病强化治疗方式之一。动态血糖仪可以获得患者72小时的连续血糖值，反应患者3天内的血糖波动情况，指导患者合理设定胰岛素泵输注的基础率和餐前量，使患者获得的外源性胰岛素更接近于生理性胰岛素分泌，从而使病人的血糖得到良好地控制，减少血糖波动的幅度及低血糖的发生率。　　3.一日多次皮下注射胰岛素。对于没有条件装胰岛素泵的患者，可以采取一日多次皮下注射胰岛素的方法。即三餐前注射短效胰岛素（或超短效胰岛素类似物），睡前注射中效胰岛素（或超长效胰岛素类似物），这种一日多次皮下注射胰岛素的治疗方法比一日2次注射胰岛素更接近于胰岛素的生理作用模式，控制血糖波动的效果更好。　　4.加用口服降糖药物，在胰岛素治疗的基础上，可以加用某些口服降糖药（如二甲双胍、阿卡波糖及胰岛素增敏剂）作为辅助治疗，对于减少血糖波动也有一定的帮助。由于胰岛素增敏剂（如罗格列酮）、α-糖苷酶抑制剂（如阿卡波糖）没有儿童和青少年用药安全性方面的数据，故仅限于成年1型糖尿病患者使用。　　脆性糖尿病主要呈现三大特点：①患者多数比较消瘦、营养不良，胰岛功能极差或完全衰竭；②患者病情极不稳定，特别容易发生低血糖，甚至昏迷；③对胰岛素异常敏感。　　注意　　脆性糖尿病患者与普通糖尿病患者有极大不同，治疗过程中以下几点值得注意：　　1.血糖控制标准不宜过严。　　鉴于脆性糖尿病患者对胰岛素浓度变化相当敏感，极易发生低血糖，尤其是严重低血糖，故对此类患者的血糖控制标准应适当放宽，空腹血糖控制在8～10mmol/L左右，餐后2小时血糖不超过13~14mmol/L即可，以避免发生严重低血糖。　　2.胰岛素以“微调”为宜。　　脆性糖尿病患者对胰岛素十分敏感，胰岛素血药浓度的微小改变，也会引起血糖的显著变化，因此，对胰岛素剂量的调节应谨慎，每次调整幅度不宜太大，以防止低血糖或血糖的大幅波动。　　3.尽量选用胰岛素类似物。　　在实施强化治疗时，用“长效胰岛素类似物”取代“中效胰岛素”，用“超短效胰岛素类似物”取代“短效胰岛素”，可以更好地模拟生理性胰岛素分泌，更加有利于血糖的平稳控制。　　4.在用口服降糖药作为“脆性糖尿病”的辅助治疗时，不要选用胰岛素促泌剂。　　因为此类患者本来胰岛功能就很差，促泌剂效果不但不好而且会加速其功能衰竭。　　5.注意保持生活规律，定时作息，少吃多餐，避免情绪波动。　　情绪对血糖的影响在脆性糖尿病患者身上体现得非常突出。血糖水平波动越大，患者就越紧张从而出现失眠，血糖因此更不稳定，因此，调整心态十分重要。