主诉

患者女性，55岁，诊断为2型糖尿病5年。除控制饮食和坚持运动外，患者还接受多种药物治疗。近1年易疲劳，视物模糊，常口渴。查空腹血糖（FPG）10mmol/L，餐后血糖（PPG）15mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.5%。考虑为口服降糖药失效，需立即开始胰岛素治疗。从典型病例看普遍问题：胰岛素使用不及时，血糖不能及时达标。该病例很有代表性，随着口服降糖药失效，血糖控制开始变差，使得并发症的发生风险增加。研究显示，HbA1c越早达标，肾脏、眼和心脏的损害就越小。该患者在1年前血糖升高时就应该开始胰岛素治疗，但由于对胰岛素不了解，俱怕注射，同时担心治疗费用可能增加，因此患者未开始胰岛素治疗。目前，我国糖尿病患者的血糖达标率仅为四分之一，未及时开始胰岛素治疗是主要原因之一。事实上，血糖升高所致并发症不仅会危及生命，也会由于对并发症的治疗导致费用增加。中国、美国和欧洲的糖尿病指南均明确提出，在众多降糖方案中，胰岛素的降糖效果最显著，明显超过各类口服药。如能消除患者对胰岛素治疗的误解，使其接受胰岛素注射治疗，同时降低治疗费用，相信许多患者会愿意及时使用胰岛素。在并发症发生后再使用胰岛素，则无法起到预防作用。因此，须解决糖尿病患者胰岛素治疗的三大难题。难题1害怕成瘾，对胰岛素治疗存在诸多误解方法参加“看图对话”糖尿病健康教育小组患病后，该患者对糖尿病自我管理了解较多，但对胰岛素一直心怀顾虑，认为开始胰岛素治疗即意味着“没救了”，因此在血糖居高不下、医生多次劝说的情况下，仍不愿开始胰岛素治疗。随后，患者参加了“看图对话”糖尿病健康教育小组讨论，走出了对胰岛素治疗的误区，做好了开始胰岛素治疗的准备。“看图对话”是一种全新的糖尿病健康教育模式，已在超过105个国家得到推广应用。不同于既往听讲的形式，7、8例糖尿病患者面对4张糖尿病地图，通过问答方式与辅导员逐一讨论，深入了解糖尿病控制方法。据参加过“看图对话”的糖尿病患者反应，通过小组讨论才知道胰岛素治疗不会成瘾，胰岛素是控制血糖的最有效手段。今年“看图对话”已在我国1600多家医院举办了2.5万余场小组讨论，累计有20万患者参加。难题2惧怕注射，常导致因小失大办法《中国糖尿病药物注射技术指南》发布，注射有章可循2011年8月，中华医学会糖尿病学分会发布了《中国糖尿病药物注射技术指南》，对胰岛素注射从准备到结束做出明确推荐意见。针对注射疼痛，指南强调，疼痛主要由注射针头使用不当引起，因此只要做到注射针头一针一换，就可明显减少注射疼痛，缓解患者对注射的恐惧。许多患者认为注射是医护人员才能掌握的技术，实际上随着注射笔的上市，注射已成为多数人可轻松掌握的技术。《中国糖尿病药物注射技术指南》归纳了胰岛素注射笔使用的9个步骤，指导患者规范掌握注射技术，实现血糖达标。注射胰岛素，小痛苦换来大受益。难题3担心费用，胰岛素治疗费事费钱方法进口人胰岛素在社区医院可以处方，全部报销随着胰岛素使用者增多，患者希望在社区医院就能买到可以报销的进口人胰岛素。进口人胰岛素在社区医院的价格会较其他二、三级医院便宜15%，且取药更快、更方便。在近期公布的各省市基本药物目录中，由于已达到临床必需、安全有效、使用方便的基本药物要求，美国礼来公司的进口人胰岛素——重组人胰岛素注射液（优泌林）系列被纳入北京、上海、天津、山东、江苏、广东、新疆等省市的社区医院报销范围，为糖尿病患者降低了治疗费用、提供了便利。

神志清，急性病容，面色潮红，出汗较多。浅表淋巴结未及。心界不大，未闻及心脏杂音。右下肺少量湿啰音，未闻及哮鸣音。腹软，右上腹压痛及肝区叩痛(+)，无肌紧张反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢不肿。病史和体征提示：该患者肺脏和肝脏有病变存在。首先考虑的当然是最常见的感染性疾病，同时存在多个脏器的感染提示病原体可以通过血行播散，其中最多见的仍然是细菌感染，包括葡萄球菌和革兰阴性杆菌。感染性心内膜炎是容易想到的鉴别诊断，但是患者没有基础心脏病，查体没有心脏杂音使得该诊断的可能性较小。患者有糖尿病史，结核菌是必须引起重视的病原体。其他容易造成发热和多脏器受累的疾病还包括自身免疫性疾病和肿瘤，但目前尚没有线索。
血常规WBC19.7×109/L,GR85%,Hb137g/L,PLT127×109/L；尿常规尿糖(GLU)>55mmol/L,酮体(KET)>7.8μmol/L,无红、白细胞；血糖426mg/dl，肝肾功能：ALT65U/L,总胆红素(Tbil)1.37mg/dl,直接胆红素(Dbil)0.37mg/dl,K+2.8mmol/L,Na+121mmol/L,Cl-89mmol/L,HCO3-13.6mmol/L,Ca++8.6mmol/L,肌酐(Cr)1.3mg/dl,尿素氮(BUN)35.1mg/dl血气分析(鼻导管吸氧3L/min)pH7.395,pCO217.5mmHg,pO285.1mmHg,HCO3-10.5mmol/L;X线正位胸片：右下肺近膈处有2cm类圆形密度增高影。腹部超声：肝脏多发低回声灶。该病人糖尿病酮症酸中毒诊断明确，伴有低钠、低钾等电解质紊乱，必须积极处理。患者白细胞明显升高，以中性分类为主，有力地支持感染的存在。影像学的初步结果显示肺和肝脏有占位性病变，是否为恶性肿瘤转移基础上发生的感染需要认真除外。自身免疫病中系统性血管炎(如Wegener肉芽肿)可以表现为发热和肺部空洞，但该病多有肾脏受累，肝脏受累并不多见，不好解释整个病情，可能性较小。治疗上应积极应用广谱抗生素，纠正水电酸碱平衡紊乱，尽快明确病原学诊断，并完善影像和肿瘤方面的检查。给予病人头孢哌酮+舒巴坦2gq12h治疗，同时给予扩容、降糖和补钾治疗后，病人血糖降至200mg/dl，尿酮体消失。体温下降至T37.6℃左右。痰涂片、痰细菌培养、痰真菌培养和抗酸染色均阴性。血培养阴性(抗生素之前)。结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)(-)。胸腹部CT示:双肺结节合并空洞，右侧少量胸水，肝右后叶有低密度灶。肺癌标志物Cyfra211，TPA及NSE均阴性，乙肝五项和甲胎蛋白(AFP)均阴性。超声心动图(UCG)、核素骨扫描均未见异常。经验性抗感染治疗有一定的效果，进一步支持感染性疾病的诊断。但病原体仍不明确。从影像上看，病人具有多部位病变并容易形成空洞的特点，而对第三代头孢类敏感的病原体中容易形成空洞的有G-杆菌和奴卡菌，金黄色葡萄球菌和真菌的可能性较小。结核杆菌是糖尿病患者常见的肺部感染病原体之一，该患者表现为低热，肺部空洞和胸水形成，以及多发肝脓肿，应认真考虑结核病的可能，但是PPD(-)，痰中未找到抗酸杆菌，胸水量少难以穿刺，病原学检查陷入了僵局，突破口在哪儿呢？另一个关键问题是究竟有无肿瘤的存在，这对患者的预后和下一步治疗至关重要。从病史上看，患者在起病前一般情况良好，没有长期消耗的表现，不同于一般的恶性肿瘤远处转移的病人，而且目前已完成的肿瘤标志物均为阴性，影像上更支持脓肿而不是肿瘤的诊断。看来为了彻底排除肿瘤并明确病原体，有创性检查势在必行。入院后1周病人接受经皮肺穿刺检查，病理诊断：肺组织显慢性炎症，肺泡腔及间质内纤维组织增生，可见多量淋巴细胞及浆细胞浸润；革兰染色可见G-杆菌，Ziehl-Neelsen法抗酸染色阴性，而改良的弱酸染色见大量抗酸杆菌，高度怀疑为奴卡菌(图1)。药敏结果：对复方磺胺甲唑(复方新诺明，SMZ-TMPco)、亚胺培南、头孢曲松、头孢呋辛、四环素及阿米卡星敏感。根据药敏结果我们将抗生素调整为SMZ-TMPco2片bid，联合头孢曲松2gqd，1周后患者体温完全正常，咳嗽和腹痛消失。入院后第3周复查CT见病灶明显缩小(图2A，2B)。最后诊断：奴卡菌病，2型糖尿病。在该患者身上有创性检查发挥了决定性的作用，不仅除外了恶性肿瘤，而且明确了病原，为下一步治疗提供了坚实的依据。由此可见，对于肺部感染而病原不明的患者，在常规检查无助的情况下，合理地选择创伤性检查，如经皮肺穿刺和纤维支气管镜等，不仅有助于明确病原学诊断，而且能显著改善患者的预后。一般来说，奴卡菌G染色应为阳性，但业已证实奴卡菌在不利其生长的环境中(例如抗生素治疗期间)，其细胞壁结构可能发生变化，从而G染色转变为阴性，这是病原体对外界环境适应的一种表现。根据药敏结果调整抗生素方案取得了完全的成功。这例病人的奴卡菌标准抗酸染色(3%盐酸，即Ziehl-Neelsen法)阴性，而改良的弱抗酸染色(1%硫酸，即Kinyoun法)为阳性，籍此可以和分枝杆菌鉴别。奴卡菌通常生活在土壤等有机质中，可以通过皮肤，呼吸道和消化道等途径侵入人体，容易造成血行播散。奴卡菌感染往往多见于免疫力低下或是有肺部基础病(如慢性阻塞性肺病，肺隔离症，肺泡蛋白沉积症，囊性纤维化等)的患者。除了肺炎以外，最易发生化脓性感染的部位是脑，其次有肾脏、脾脏、肝脏、甲状腺、肾上腺和骨，皮下脓肿也是常见的并发症。奴卡菌肺炎的影像表现多种多样，包括实变、浸润影、孤立或多发结节等多种改变，由于奴卡菌常常造成坏死性炎症，因此容易形成空洞是共同的特点。