我是B超医生，遇上过一个这样的病人，也是拟诊异位妊娠转上级医院。然后手术后出院过一周检查才在宫内出现孕囊，可惜当时是急诊，没留下清晰的图片

常规先考虑异位妊娠肯定没错。

:( 宫外孕破裂出血 急诊手术

感谢楼主.不错的病例,学习了,谢谢:handshake

抱歉，因为最近搬宿舍，网线的事情一直没弄清楚，再加上一些乱七八糟的事情，直到今天才能再到这逛逛，现在给出答案，希望斑竹及各位战友见谅:P 患者于2006.08.29全麻行腹腔镜下探查术，术中见子宫：中 ... 感谢您公布答案和精彩的解评！受益匪浅，加分鼓励！

各位，久等了啊！最近搬宿舍，网线的事情一直没有弄清楚，所迟迟到现在才能再到这里逛逛（但是奇怪，先前我公布了答案，为什么没有显示出来呢？？）但不管怎样，错都在我，在这请斑竹及各位战友见谅啦:P 患者于2006.08.29全麻下行腹腔镜探查术，术中见子宫：中位，略饱满，质软；双输卵管：未见明显异常；右卵巢见一黄体，直径约2cm，表面见一破口，径约1cm，见活动行出血，周围血块附着；左卵巢肉眼未见明显异常。盆腔见暗红色血液及血块约500ml，镜下未见绒毛组织。结合患者病史及辅助检查汇报，故术中诊断：早孕合并妊娠黄体破裂伴出血可能性大。由于患者有保胎要求，故拟定术后诊疗计划：予黄体酮 10mg im.qd保胎，隔日复查β－HCG，1周后复查B超，若隔日复查β－HCG值倍增，1周后复查B超见宫内孕囊，则可明确诊断。 术后患者无**出血，无明显下腹痛，2006.08.31复查β－HCG：3576.9mIU/mL，1周后复查B超示：“宫内液性暗区（早孕？）”。于10日后出院。 出院诊断：早孕合并妊娠黄体破裂伴出血 经验及教训：患者停经46天B超宫内未见孕囊，且见右附件区回声不均团块。PE：贫血外观，腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛，移动性浊音（－）；妇检：外阴：（－）；**：后穹隆饱满，触痛明显；宫颈：光，举痛明显；宫体：触诊不清，压痛明显；双附件区：触诊不清，压痛、反跳痛明显，右侧压痛较左侧明显。入院后行后穹隆穿刺（2006.08.28）：未抽出不凝血。β－HCG（2006.08.28）：1257.0mIU/mL。综合以上，很容易就想到“异位妊娠”上去，故术前与患者及其家属谈话时，均未提及“宫内妊娠”的可能性，尤其该患者后面还有保胎要求，曾经一度被搞得很被动。幸亏后来该患者保胎成功，否则估计又会惹上医疗官司:L 所以我们的经验就是：在临床工作时，不可太拘泥于理论，且不可用固定的思维去考虑问题，按前面的战友说的一样，应当以多元的角度来考虑，尽量避免经验诊断及思维定式，这样才有助于开拓思路、开展临床工作。其次，要随时注意“保护自己”，即使你有99％的把握，也断不能把1％意料外的可能性告知患者及家属，避免自己处在被动的局面。 个人愚见，望指教。呵呵

抱歉，因为最近搬宿舍，网线的事情一直没弄清楚，再加上一些乱七八糟的事情，直到今天才能再到这逛逛，现在给出答案，希望斑竹及各位战友见谅:P 患者于2006.08.29全麻行腹腔镜下探查术，术中见子宫：中位，饱满，质软；双输卵管：未见明显异常；右卵巢见一黄体，直径约2cm，表面见一破口，径约1cm，见活动性出血，周围血块附着；左卵巢未见明显异常；盆腔见暗红色血液及血块约500ml。 结合患者病史，考虑早孕合并妊娠黄体破裂伴出血可能性大。由于患者有保胎要求，故术中予卵巢妊娠黄体剥离，电凝刀电凝剥离面。拟定术后诊疗计划：予黄体酮10mg im.qd×7，隔日复查β－HCG，1周后复查B超，若复查β－HCG隔日倍增，1周后复查B超宫内见孕囊，则可明确诊断。 2日后复查β－HCG（2006.08.31）：3574.9mIU/mL，1周后复查B超示：“宫内液性暗区（早孕？）”。术后1周后患者无明显下腹痛痛，无**出血，无特殊不适，10天后出院。 出院诊断：早孕合并妊娠黄体破裂伴出血。 经验及教训：由于患者平素月经尚规则，停经46天B超宫腔内尚未见孕囊，且见右附件区回声不均团块，伴腹痛症状，自然而然往“异位妊娠”方面想。术前与患者家属谈话都没有涉及到“宫内妊娠”可能，尤其这个患者后面还有保胎要求，有一阵子搞得很被动。幸亏后来保胎成功，要不极有可能因此惹上医疗官司。之所以拿这个病例和大家讨论，主要是想说明：临床上很多病例，真的不能用固定的思维来思考，就像上面战友说的那样，要用多元的角度来思考，形成思维定式，有时往往会限制自己的思路，不利于疾病的诊断。再有就是与病人及家属谈话时，即使你有99％的把握，也要把之外的1％的可能性谈及，不让很容易让自己处在一个被动的局面。呵呵，个人愚见。

宫外孕破裂

诊断:1.异位妊娠(右侧)破裂; 2.盆腔内出血(<300毫升) 休克早期. 鉴别诊断:1.急性阑尾炎穿孔;2.急性出血性输卵管炎(右侧);3右附件囊肿(或脓肿)扭转并破裂. 进一步检查:1,查血及尿HCG;2再次后穹隆穿刺抽血(不凝?);3阴超检查. 处理意见:1.建立两条静脉通道,抗休克处理;2,备血(或做自血回收准备)并行腹腔镜探查术或剖腹探查术.

诊断:异位妊娠 鉴别诊断:卵巢肿瘤蒂扭转 进一步检查:血常规,凝血四项.复查B超 处理:1.做好术前准备，备血、开放静肪通道. 2.立即行剖腹探查术.

1. 考虑是宫外孕（右输卵管？） 2. 需与卵巢肿瘤蒂扭转鉴别 3. 患者两小时前突然腹痛加剧，伴晕厥，血压偏低，贫血貌，腹膜**征阳性，后穹窿饱满，触痛，宫颈举痛明显，相信已破裂，后穹窿穿刺理应抽到不凝血，所以很有可能穿刺没穿到位，建议重新穿刺 4. 若手术指证存在，手术也可以是一种明确诊断的方法。无论再次穿刺是否能抽到血，患者腹膜**征明显，B超发现附件有不均质包块，且已开始出现失血性休克的迹象，我觉得已存在剖腹探查的手术指征了，一为明确诊断，二为抢救病人生命，而不是4楼大侠说的盲目手术。

由于一直联系不上楼主，今日自动解密，让大家就等了:) 病例讨论帖注重的是对病例的分析思路，希望在以后的讨论中，详述诊断依据，并将此作为加分的标准。:handshake

诊断：异位妊娠 鉴别诊断。妊娠合并阑尾炎 进一步检查：血常规。可以行腹腔穿刺，明确诊断 处理意见：进一步观察，暂行保守治疗《HCG小于2000，无明显内出血症状，》B超，HCG监测，若有内出血或者包块增大，HCG增高明显，即行手术 ]

保守治疗还可以用中药治疗,以活血化淤,消徵的治则

诊断:宫外孕 鉴别诊断:先兆流产 处理:(一):保守治疗. (二):腹腔探查术 0分会员，加分从优。 安琪 ]

诊断:异位妊娠－停经46天，下腹闷痛10小时，加剧2小时。停经42天自测尿妊娠阳性。B超检查示：“1.子宫形态饱满；2.右附件区回声不均团块，大小约5.8×4.8cm；伴内液性暗区大小约1.8×1.8cm（异位妊娠？）入院查体：BP：95/65mmHg，神清，贫血外观，腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛，移动性浊音（－）。妇检：后穹隆饱满，触痛明显；宫颈举痛明显；宫体：触诊不清，压痛明显；双附件区：触诊不清，压痛、反跳痛明显，右侧压痛较左侧明显。入院后行后穹隆穿刺（2006.08.28）：未抽出不凝血。β－HCG（2006.08.28）：1257.0mIU/mL 鉴别诊断:卵巢囊肿扭转 进一步检查，处理意见：血常规，立即腹腔镜检查及治疗 ]

这个病例有意思，不好用一元论解释啊。 一、诊断：异位妊娠合并急性阑尾炎 二、鉴别诊断：卵巢肿瘤扭转、胃十二指肠穿孔、急性胰腺炎 三、进一步检查：血、尿常规；血、尿淀酚酶、腹透。 四、处理：完善各项检查，剖腹探查。 ]

后穹隆穿刺 抗休克

回复：诊断宫外孕,患者腹腔出血不多,血ｈｃＧ不高，可保守治疗。有那位高手能不能谈一谈保守治疗的原则，方法。不对之处，共同学习． 　　　 甲氨蝶呤（ＭＴＸ）在异位妊娠保守治疗中的应用 　ＭＴＸ的适应证与禁忌证： 　适应证：１．证断为未破裂或未流产型的早期输卵管妊娠．２．输卵管直径＜４cm．３．β－ＨＣＧ值＜５０００ＩＵ／Ｌ．４无明显腹腔内出血，生命体征平稳．５．某些输卵管妊娠保守性手术后，可疑绒毛残留．６．其他部位的异位妊娠，如腹腔妊娠，子宫角妊娠和宫颈妊娠等，药物治疗后常能减少出血，保留患者的生育功能． 　　禁忌征：１．妊娠已破裂．２．超声测量输卵管直径＞４cm３需腹腔镜诊断的异位妊娠．３．转氨酶升高，肾功能不良或凝血功能障碍等不适宜药物治疗者． 　　治疗方案：（１）甲酰四氢叶酸方案：ＭＴＸ１mg/kg肌注，隔日一次，第１，３，５，７天，同时使用叶酸以减少副作用，其用量为ＭＴＸ的１／１０，即０.１mg/kg肌注，隔日一次，第２，４，６，８天．给药后４８小时如果β－ＨＣＧ下降大于１５％，可以停药观察，否则继续用药．（２）ＭＴＸ小剂量分次肌肉注射方安：０.４mg(kg.d)肌注,5天为一疗程，如一个疗程后β－ＨＣＧ无明显下降，可间隔一周后再次给第二个疗程． 　　单次给药：按体表面积计算，ＭＴＸ５０mg/mュ,肌注一次，如给药后４－７天，β－ＨＣＧ下降＜１５％或继续升高，第７天给予第二次药物肌注５０mg/mュ． 　　综合前两种方法的优势，目前有报道的使用方法为：ＭＴＸ１mg/kg肌注２次，第一天和第４天，不用叶酸，认为更加方便有效

诊断：1.异位妊娠（陈旧性） 　　　2.失血性休克　 鉴别诊断：稽留流产、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转、急性阑尾炎、输尿管结石 进一步检查：血常规，血型、凝血功能、心电图 处理意见：1.备配血，行急诊手术，必要时输血。 　　　　　2.考虑患者年龄，如果有生育要求建议行腹腔镜手术。 　　　　　3.若没有生育要求可行一般的剖腹探查术。 ]