主诉

**不规则出血近1月，下腹胀痛5天

现病史

患者平素月经规律， 量中，色暗红，无血块，无痛经。患者2018-11月经正常，2018-12-03月经来潮，量时多时少，淋漓不净持续20余天，2019-01再次**出血至今，少于月经量，无血块，伴下腹胀痛，无阵发性加重，恶心未呕吐，偶有**坠胀，无发热，无头晕头痛，曾经抗炎治疗2天，症状无明显好转，今天***检查，B超提示：左侧附件区混合回声：宫外孕可能，盆腹腔积液（子宫大小50*46*51mm，内膜厚10mm，宫腔内可见节育环，双侧卵巢显示不清，左侧附件区可见范围约47*43mm混合回声，内可见26*19mm无回声，其内可见9*7mm胚芽样回声，可见原始心管搏动，脾周可见前后径约19mm无回声暗区，盆腔可见范围约95*43mm无回声暗区）。门诊检查后，以"异位妊娠"收入院。 患者起病以来，精神食欲欠佳，大小便正常。

既往史

平素身体健康，2002-11及2009-05先后行子宫下段剖宫产术。否认"肝炎""结核"病史，否认外伤史，无食物药物过敏史，无输血史，否认家族性传染病史。

查体

T：36.7℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：110/80mmHg
T:36.7℃ ,P:80次/分,R:20次/分,BP:110/80/mmhg。神清，一般情况好，贫血貌，全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，心肺无异常，腹平软，下腹压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿，四肢活动自如，脊柱呈生理学弯曲，生理反射存在，病理反射未引出。 妇科检查：外阴已婚型。**畅，有少许血性分泌物。宫颈肥大，轻糜，轻微举痛。子宫前倾位，子宫大小正常，轻微压痛反跳痛。左侧附件区可触及一包块，大小不清，压痛反跳痛，右侧附件区未触及明显包块。

辅助检查

门诊资料: 2019-01-06本院B超提示：左侧附件区混合回声：宫外孕可能，盆腹腔积液（子宫大小50*46*51mm，内膜厚10mm，宫腔内可见节育环，双侧卵巢显示不清，左侧附件区可见范围约47*43mm混合回声，内可见26*19mm无回声，其内可见9*7mm胚芽样回声，可见原始心管搏动，脾周可见前后径约19mm无回声暗区，盆腔可见范围约95*43mm无回声暗区）。 血常规：白细胞 9.78 10*9/L 红细胞 3.07 10*12/L 血小板 310 10*9/L 血红蛋白 96 g/L. (2019-01-06)尿常规检查:葡萄糖(尿) Neg 0 、蛋白 2+ 1 g/L异常、镜检红细胞 6 /uL、镜检白细胞 11 /uL、鳞状上皮细胞 35 /Ul↑。 尿妊娠试验阳性。 心电图：正常。 肝肾功能:总胆红素 30.5 umol/L↑、直接胆红素 5.6 umol/L、间接胆红素 24.9 umol/L↑、总胆汁酸 1.8 umol/L、谷草转氨酶 36 U/L、谷丙转氨酶 10 U/L、白蛋白 45.4 g/L、球蛋白 31.2 g/L、血清前白蛋白 180 mg/l、碱性磷酸酶 58 U/L、谷氨酰转移酶 9 U/L、血清5′核苷酸酶测定 4 U/L、尿素 3.1 mmol/L、肌酐 48.6 umol/L、二氧化碳结合率 25.2 mmol/L、尿酸 235 umol/L、β2微球蛋白 0.6 mg/L↓. C-反应蛋白(CRP) 8.3 mg/L↑. 血清电解质测定:钾 3.89 mmol/L、钠 142.4 mmol/L、氯 103.2 mmol/L、钙元素测定 2.69 mmol/L、镁元素测定 0.81 mmol/L、磷 1.16 mmol/L. 凝血全套:D-二聚体 0.81 mg/L↑、凝血酶原时间 10.50 sec、国际标准化比值 0.87 、活化部分凝血活酶时间 24.90 sec、纤维蛋白原 4.50 g/L↑、凝血酶时间 13.80 sec。

初步诊断

1.异位妊娠？2.卵巢肿瘤破裂？ 3.盆腔积液，4.贫血

诊断依据

输卵管妊娠未发生流产或破裂时临床表现不明显诊断较困难；发生流产或破裂诊断多无困难：**流血淋漓不断腹痛加剧盆腔包块增大及血红蛋白呈下降趋势，助于诊断。另外可通过血HCG、超声、**后穹隆穿刺以及腹腔镜检查协助诊断。其中腹腔镜检查视为异位妊娠诊断的金标准，而且可以在确诊的情况下气道治疗作用。 该患者女39岁，育龄女性，因**不规则出血近1月，下腹胀痛5天入院，2002-11及2009-05先后行子宫下段剖宫产术，体检发现：贫血貌，下腹压痛反跳痛。左侧附件区可触及一包块，大小不清，压痛反跳痛，右侧附件区未触及明显包块。有宫颈摇摆痛。B超提示：左侧附件区混合回声：宫外孕可能，盆腹腔积液（子宫大小50*46*51mm，内膜厚10mm，宫腔内可见节育环，双侧卵巢显示不清，左侧附件区可见范围约47*43mm混合回声，内可见26*19mm无回声，其内可见9*7mm胚芽样回声，可见原始心管搏动，脾周可见前后径约19mm无回声暗区，盆腔可见范围约95*43mm无回声暗区）。血常规：白细胞 9.78 10*9/L 红细胞 3.07 10*12/L 血小板 310 10*9/L 血红蛋白 96 g/L，血HCG 人绒毛膜** 20090.00 mIU/ml↑，尿妊娠试验阳性。后穹窿抽出暗红色不凝固血液约5毫升。根据临床表现辅助实验室检查及超声检查结合**后穹隆穿刺阳性，诊断明确。

鉴别诊断

本病需与以下疾病鉴别： 1，流产：有停经史，下腹中央阵发性坠痛，有**流血，开始量少后增多，鲜红色，有小血块或绒毛排出，**后穹隆穿刺阴性，人绒毛膜**多为阳性，宫内可见妊娠囊； 2，急性输卵管炎：会表现为两侧下腹持续性疼痛的情况，无停经史，无**流血，一般会伴有体温的升高，但是尿妊娠实验检查是阴性，b超检查可能在两侧附件区见到低回声区，故可以鉴别； 3，黄体破裂也可能会出现下腹一侧突发性疼痛的情况，有时候会有**流血也有可能没有，体温一般是正常的，白细胞计数也是正常的，后穹窿穿刺可能会抽出不凝血，但尿妊娠实验是阴性的，b超检查可以在一侧的附件区见到低回声区； 4，急性阑尾炎：无停经史，持续性疼痛，从上腹开始，经脐周转至右下腹，无**流血，体温可升高，盆腔检查无肿块触及，直肠指检右侧高位压痛，白细胞计数升高，**后穹隆穿刺阴性，人绒毛膜**阴性，b超检查子宫附件区无异常回声。 5，卵巢囊肿蒂扭转可能会出现突发下腹一侧疼痛的情况，一般没有**流血的情况，体外可能会稍高，但尿妊娠实验检查是阴性，后穹窿穿刺也是阴性，b超检查可以在一侧附件区见到低回声区，边缘清晰，有条条状的地带。

诊治经过

1，完善相关检查如血尿HCG、凝血功能等，立即做**后穹隆穿刺。 2，对症处理，**灌洗上药。术前准备完毕后立即手术。 麻醉方式:全身麻醉 手术简要经过: 患者仰卧于手术台上，全身麻醉成功后，常规消毒铺巾，取下腹作长约10厘米横切口，切除原手术瘢痕组织，逐层切开腹壁各层，进入腹腔。探查见：大网膜部分粘连于腹前壁，腹腔积血，暗红色，约700毫升(含凝血块)，子宫稍大，左侧输卵管伞端被较多暗红色凝血块包裹，见一胚胎样组织及胎盘样组织自伞端排出，壶腹部肿胀增粗，呈紫蓝色，左侧卵巢及右侧附件外观无明显异常，行左侧输卵管切除术，创面渗血，加固缝扎后无明显出血，应患者家属要求结扎右侧输卵管。用温盐水清理腹腔，清点纱布器械无误，腹腔创面置塞必妥1支，逐层关腹至皮肤，手术困难，术毕患者返回病房，血压:120/70mmHg。 术后处理措施: 1.术后行抗炎对症补液治疗。（抗生素选择头孢噻唔钠及奥硝唑注射液） 2.切除物送病检。 3.腹部加压沙袋。 术后注意观察事项: 注意生命体征及尿量变化。 术后8天治愈出院。

诊断结果

1.左侧输卵管壶腹部妊娠， 2.盆腔粘连， 3.盆腔积液， 4.贫血

1.这是一带环受孕致异位妊娠行根治手术病例。 2.异位妊娠指受精卵在子宫体腔外着床，习称宫外孕，是妇产科常见的急腹症，发病率约1%，是孕产妇死亡原因之一，其中以输卵管妊娠最常见，占异位妊娠95%左右。本例即为最多见的输卵管壶腹部妊娠破裂，原因为IUD避孕失败（带环受孕）、多次剖腹产后盆腔粘连及输卵管炎等引起。 3.输卵管妊娠的临床表现与受精卵着床部位有无流产货破裂以及出血量多少与时间长短等有关。停经，腹痛，**流血，晕厥与休克，腹部包块为其典型症状，体征有贫血貌，血压下降，下腹部有明显压痛反跳痛，有宫颈举痛等，未发生流产或破裂时临床表现不明显诊断较困难，需采用辅助检查方能确诊。应与流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转鉴别。 4.异位妊娠的治疗包括期待疗法、药物疗法和手术治疗。本例采用根治手术，适用于无生育要求的输卵管妊娠内出血并发休克的急症患者，本例患者IUD避孕失败，患者及家属要求行女扎术，遂术式为：左输卵管切除术加右输卵管结扎术。术中发现盆腔粘连，可能为多次手术史及盆腔炎症所致。 5.腹腔镜手术室近年治疗异位妊娠的主要方法，可在腹腔镜直视下穿刺输卵管的妊娠囊，或注药，或吸出胚胎后注药，或直接行输卵管切除术。