主诉

女性,21岁,农民
因停经45天，少量**流血伴下腹痛5天于2018年7月28日入院。

现病史

患者诉平素月经规律，末次月经2018年06月13日，停经后无明显恶心反胃等早孕反应，无下腹痛痛及尿频等异常症状，月经过期一周时自测尿HCG阳性。07月24日无明显外部诱因下出现**少量流血，褐色，伴有下腹部胀痛，无腰部酸胀，无**坠胀感等其他症状，遂到我院就诊，门诊查血雌二醇178.9pmol/L，孕酮8.08nmol/L，血HCG548.6mIU/mL，妇科B超示：子宫内膜增厚，厚约1.6cm；盆腔积液，局深1.8cm；双附件回声未见明显异常。为排除宫外妊娠，患者要求行诊刮术，术程顺利，刮出物送病检，病检示：（宫内物）分泌期图像子宫内膜，局部间质蜕膜样变，未见明确胎盘绒毛组织。考虑宫外孕，建议患者住院治疗，患者拒绝。7月27日到我院门诊复诊，要求行彩超检查，结果提示：右附件区混合性包块2.1×1.5cm（宫外孕待排），请结合临床；盆腔积液，范围约3.6×1.2cm。血HCG327.5mIU/ml。为求进一步诊治，遂拟“异位妊娠？”收住我科。入院症见：无腹痛腹胀，无**坠胀感，无**流血，无头晕乏力，无发热恶寒，无恶心呕吐，无胸闷心悸等症状，纳寐可，二便调。

既往史

既往史：否认“高血压病”、“糖尿病”及“冠心病”病史。否认“肝炎”、“结核”等传染病史，否认重大外伤、手术及输血史；否认药物及食物过敏史；预防接种史不详。 个人史：出生生长于原籍，未到过疫区，无吸烟、酗酒等不良嗜好，工作生活条件一般，否认冶游史。 月经及婚育史：13岁初潮，平素月经规律，7天/23-32天，量中、色红，无血块，无痛经史。未婚，有性生活史，孕2产1，人流术1次，2016年顺产1子，家人均体健。 家族史：否认家族遗传病及传染病病史。

查体

T：36.8℃，P：98次/分，R：20次/分，BP：104/80mmHg
。一般情况：神清，精神好，发育正常，营养中等，正常面容，形体适中，查体合作。 皮肤粘膜：皮肤粘膜、巩膜无黄染，无皮疹、出血点、蜘蛛痣及肝脏，皮肤弹性可。 淋巴结：全身皮肤未见黄染，浅表淋巴结未见肿大。 头部及其器官：头颅外形无畸形，眼眶外形无畸形，双眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔直径等大，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛。口角无歪斜，口唇无紫绀，伸舌居中，双扁桃体无明显肿大，咽无充血。 颈部：颈无强直，两侧对称，无颈静脉怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状腺不肿大，无结节、触痛，未闻及血管杂音。 胸部： 胸廓：外形无畸形，两侧对称，双侧**对称。肋间隙正常，无扁平胸、鸡胸及漏斗胸，无局部隆起或凹陷，无静脉曲张。局部无压痛。 肺脏：呼吸运动两侧一致，呼吸运动正常。两侧呼吸运动度相等，语颤一致，无胸膜摩擦感。叩诊双肺呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，肺下界移动度6cm。听诊双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。未闻及胸膜摩擦音。 心脏：心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内1.0cm，搏动范围正常。心前区无抬举样搏动，未触及震颤及心包摩擦感。叩诊心浊音界无扩大。HR98次/分，律齐，心音有力，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。 周围血管：无毛细血管搏动、枪击音及水冲脉，动脉无异常搏动。 腹部：腹平软，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，腹肌软，全腹部未见明显包块，无压痛及反跳痛。 外生殖器、**、会阴：女性生殖器发育正常，**、会阴未见异常。 脊柱四肢:脊柱呈生理性弯曲，各椎体无压痛及叩击痛。肋脊角无压痛。四肢无畸形，关节活动自如，四肢无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾。桡动脉、足背动脉搏动存在。双下肢无水肿。 神经系统:生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况：外阴发育正常，**通畅，分泌物量多，色黄，宫颈光滑，无举摆痛，子宫大小正常，表面光滑，未触及包块，无压痛反跳痛，右附件区增厚，轻度压痛，左附件区未及明显异常。

辅助检查

2018-07-27门诊查：血HCG327.5mIU/ml。彩超检查，结果提示：右附件区混合性包块2.1×1.5cm（宫外孕待排），请结合临床；盆腔积液，范围约3.6×1.2cm。 2018-07-29 :血HCG（化学发光法）259.8mIU/ml(正常女性：0~10) 2018-07-30:血HCG（化学发光法）115.7mIU/ml 2018-08-02:血HCG（化学发光法）28mIU/ml 2018-07-28:超敏C反应蛋白：2.4mg/L(参考值0~3），C反应蛋白<5mg/L（参考值0~10）

初步诊断

异位妊娠？

鉴别诊断

1、黄体破裂 2、流产 3、卵巢囊肿蒂扭转 4、卵巢子宫内膜异位囊肿破裂 5、急性阑尾炎 6、盆腔炎症 7、其他：还需要与功能失调性子宫出血、胃肠炎、尿路感染、痛经等鉴别。

诊治经过

入院后明确诊断，虽然有保守治疗的指征，但是患者要求手术治疗。于2018-7-29在联合联合麻醉下行剖腹探查术。术中见腹腔内暗红色积血约30ml，子宫常大，表面光滑，粉红色，右侧输卵管壶腹部至伞端肿胀约2.5cm×1.2cm，紫蓝色，未见破裂口，伞端有血块附着，左侧输卵管与双侧卵巢外观未见明显异常。行右侧输卵管切除术。术后剖视右侧输卵管可见绒毛组织，术后予奥硝唑氯化钠注射液静滴预防感染。二乙酰胺乙酸乙二胺氯化钠注射液静滴防止术后术口创面持续性出血。复方氨基酸注射液、转化糖电解质注射液补液营养支持治疗，因患者术前术后禁食，抗生素有胃肠道**副作用，容易导致急性胃溃疡，予奥美拉唑钠护胃治疗。维生素B1注射液肌注促进胃肠功能恢复。术后恢复好，hCG下降迅速，于8-3出院。出院前病理诊断回报符合输卵管妊娠。

诊断结果

入院后明确诊断，虽然有保守治疗的指征，但是患者要求手术治疗。于2018-7-29在联合联合麻醉下行剖腹探查术。术中见腹腔内暗红色积血约30ml，子宫常大，表面光滑，粉红色，右侧输卵管壶腹部至伞端肿胀约2.5cm×1.2cm，紫蓝色，未见破裂口，伞端有血块附着，左侧输卵管与双侧卵巢外观未见明显异常。行右侧输卵管切除术。术后剖视右侧输卵管可见绒毛组织，术后予奥硝唑氯化钠注射液静滴预防感染。二乙酰胺乙酸乙二胺氯化钠注射液静滴防止术后术口创面持续性出血。复方氨基酸注射液、转化糖电解质注射液补液营养支持治疗，因患者术前术后禁食，抗生素有胃肠道**副作用，容易导致急性胃溃疡，予奥美拉唑钠护胃治疗。维生素B1注射液肌注促进胃肠功能恢复。术后恢复好，hCG下降迅速，于8-3出院。出院前病理诊断回报符合输卵管妊娠。

入院后明确诊断，虽然有保守治疗的指征，但是患者要求手术治疗。于2018-7-29在联合联合麻醉下行剖腹探查术。术中见腹腔内暗红色积血约30ml，子宫常大，表面光滑，粉红色，右侧输卵管壶腹部至伞端肿胀约2.5cm×1.2cm，紫蓝色，未见破裂口，伞端有血块附着，左侧输卵管与双侧卵巢外观未见明显异常。行右侧输卵管切除术。术后剖视右侧输卵管可见绒毛组织，术后予奥硝唑氯化钠注射液静滴预防感染。二乙酰胺乙酸乙二胺氯化钠注射液静滴防止术后术口创面持续性出血。复方氨基酸注射液、转化糖电解质注射液补液营养支持治疗，因患者术前术后禁食，抗生素有胃肠道**副作用，容易导致急性胃溃疡，予奥美拉唑钠护胃治疗。维生素B1注射液肌注促进胃肠功能恢复。术后恢复好，hCG下降迅速，于8-3出院。出院前病理诊断回报符合输卵管妊娠。