医学的诊断，要讲百分之百是什么，很少有人的疾病是可以这么诊断的，即使第一诊断没有错，你也无法保证是否还有兼症，所以，病例讨论本身就只是一种思维的培养，所以我在病历讨论帖子中都很强调诊断的依据和相鉴别的疾病要点，希望能在讨论中学习到知识，谢谢各位参与，静待各位的病例总结。

本来以为不会是这一个诊断，当时认为太容易，不会是。之后想了想，还是肯定这一答案。学医的一定要有自信，自信从基础而来。谢谢版主给一次自我考验的机会。

呵呵…… 第一次在专业版得分，尤其是在我最喜欢的妇产科，来之不易！ 用一个月时间，把从这里下的妇产讲座看了一遍，收获不小！ 发现一个问题，其实问题没有我想的那么难，本来我以为这一定是个疑难杂症，我按正常的思路解决一定不对，所以鉴别诊断想的比较多，也比较歪。 结果出来我的判断是对的，没有那么难，要有信心相信自己的判断。 呵呵……:loveliness: ]

诊断依据：1、停经后出现腹痛及不规则**流血；2、妇检：右侧附件可触及一橄榄大小包块。3、辅助检查：外院尿妊娠试验阳性。B超结果示：右侧附件区无回声，子宫直肠窝积液，深约1.2cm。外院后穹窿穿刺，抽出不凝血约2ML。 鉴别诊断：应与流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转鉴别。 处理意见：1、抽血作了B-HCG定量检测，必要时重复测定；B超复查盆腔2、诊刮，宫腔刮出物做病理检查附件；3、因无急腹症症状，可暂住院观察治疗，并进行进一步的检查。4、注意腹痛及**流血情况有无加剧。5、必要时行腹腔镜检查或经腹手术。

诊断: 1.宫外孕2.妊娠黄体破裂待排 诊断依据: 1停经2月余，**不规则出血10天，腹痛半天 2.右侧附件区可触及一橄榄大小包块，无明显压痛3尿妊娠试验阳性.B超宫腔内无孕囊,右侧附件区无回声，子宫直肠窝积液,后穹窿穿刺，抽出不凝血. 鉴别诊断:1.宫内孕流产:有停经史,尿HCG+,子宫体大,软.附件区可以有黄体囊肿等包块.盆腔内应无积血.该患者子宫正常大，质中,盆腔内有积血2.妊娠合并卵巢肿瘤蒂扭转: 一般有卵巢肿瘤病史,常因**改变而出现腹痛,伴有恶心呕吐等,有时可自然缓解,盆腔内无出血.该患者附件包块小,后穹窿穿刺抽出不凝血.3.卵巢黄体破裂:一般无停经史,可以有腹痛,内出血.但尿HCG一般阴性，妊娠期黄体破裂，有时与宫外孕破裂不易鉴别。4绒癌:尿HCG+，绝大部分原发于子宫，极少数原发于输卵管、阔韧带等部位。多普勒超声血流信号丰富。如穿破浆膜出血，腹痛剧烈，出血量多。 处理意见：1.动态观察血B-HCG，复查B超。根据结果决定治疗方案。2必要时可行腹腔镜检查。

本期病例讨论已经结束，真诚谢谢大家的参与，希望大家能从中学习到知识，这是我的初衷。 同时在我的评分中，有点明每个人回答的不足之处，如果您愿意将在公布的答案后总结一下您的感想，视您发言的情况而定，如果很有意义，能够发人深省的话，可以适当加分。

一、诊断:异位妊娠:右侧输卵管妊娠 二、诊断依据: 1.取环一年,有停经史,不规则**流血史,突发下腹剧烈疼痛。 2.妇查见**血染,宫颈口见少量暗红色血液；子宫：正常大，质中，活动，前位；右侧可触及一橄榄大小包块，无明显压痛，左附件区未触及明显异常。 3.B超结果示：右侧附件区无回声，子宫直肠窝积液。深约1.2cm。外院后穹窿穿刺，抽出不凝血约2ML。外院尿妊娠试验阳性。 三、鉴别诊断 1.先兆流产：妇查子宫正常大小，B超未见宫内妊娠，可排除。 2.功血：有明确停经史，尿HCG阳性，可排除。 3.卵巢囊肿缔扭转：有明确停经史，**流血史，尿HCG阳性，可排除。 四、处理 1.监测生命征，上留置导尿管，观察尿量 2.血常规、凝血全套、生化全套、心电图等检查 3.积极补液抗休克治疗，必要时输血 4.剖腹探查术 ]

初步诊断：异位妊娠 诊断依据：据患者为已婚育龄女性，有明确停经史，并在此基础上出现**流血，腹痛，妇检查右附件包块，结合B超提示及尿HCG试验及后穹窿穿刺抽出不凝血，故拟诊该病。 鉴别诊断：1阑尾炎：无停经史，无**流血。典型表现为转移性右下腹痛，恶心，呕吐，白细胞升高，麦氏点压痛，反跳痛，盆腔无压痛。HCG(-). 2流产：停经后出现少量**流血，伴下腹阵痛，有时可见绒毛排出。检查：子宫大，软，宫口松，后穹窿穿刺阴性。B超可协助鉴别。 3：黄体破裂：无停经史，在黄体期突发下腹剧痛，可伴**坠胀，无**流血。检查子宫正常大小，质地中等，附件一侧压痛，后穹窿穿刺可抽出不凝血，HCG阴性。 4盆腔炎，卵巢囊肿蒂扭转等等。 治疗原则：1入院完善相关检查：如血尿常规，血HCG，B超判断附件肿物大小，肝肾功能，凝血分析，备血等。2据血HCG值高低，B超提示附件大小来决定是否保守治疗，期待治疗，手术治疗。 ]

诊 断：异位妊娠(破裂) 诊断依据：1.有停经史；2.尿妊娠试验阳性；3.B超结果示：右侧附件区无回声，子宫直肠窝积液。深约1.2cm；4.予后穹窿穿刺，抽出不凝血约2ML。5.妇检：外阴：已婚已产式；**：通畅，血染；宫颈：尚光滑，宫颈口见少量暗红色血液；子宫：正常大，质中，活动，前位；双侧附件：右侧可触及一橄榄大小包块，无明显压痛，左附件区未触及明显异常。 鉴别诊断：1. 流产：与异位妊娠都有停经史、妊娠试验阳性、下腹痛、**流血，但本病一般无内出血，后穹窿穿刺阴性，**流血可见组织物排除，B超可在宫内探及妊娠囊，若完全流产则在排出物中可见妊娠囊；2.黄体破裂：多无停经史、**多无流血、妊娠试验阴性，后穹窿穿刺可抽出不凝血，B超可发现一侧附件低回声区；3.急性阑尾炎：无停经史，无**流血，妊娠试验阴性，可出现持续性疼痛，从上腹部开始，经脐周转移至右下腹，麦氏点压痛，血常规白细胞升高，附件及B超子宫附件多无异常，后穹窿穿刺阴性；4.卵巢囊肿蒂扭转：可有一侧下腹突发性疼痛，B超一侧附件低回声区，边缘清晰，有条索状蒂，但无停经史，妊娠试验阳性，一般无**流血，后穹窿穿刺阴性，血常规白细胞可升高，妇检宫颈举痛，卵巢肿块边缘清晰，蒂部触痛明显；5急性输卵管炎：可发生两下腹持续性疼痛，后穹窿穿刺可抽出渗出液或脓液，血常规白细胞升高，B超两次附件低回声区，但无停经史，无**流血。异位妊娠多有停经史，妊娠试验阳性，破裂者多突发性撕裂样一侧下腹剧痛，**流血少，可有蜕膜样组织排出，宫颈举痛，直肠陷凹有肿块，出血较多时可发生失血性休克，B超可见一侧附件低回声区，其内可见妊娠囊或无妊娠囊。 处理：1.完善相关 检查，监测血常规、血B-HCG等明确诊断。2.如可保守治疗给予止血、杀胚，预防性抗感染等，结合中医消癥杀胚，活血化瘀。3.如内出血继续加重或不符合保守治疗指标应给予剖腹探查或腹腔镜探查术。 ]

诊断:宫外孕 诊断依据:停经2月余，**不规则出血10天，腹痛半天 妇科情况：外阴：已婚已产式；**：通畅，血染；宫颈：尚光滑，宫颈口见少量暗红色血液；子宫：正常大，质中，活动，前位；双侧附件：右侧可触及一橄榄大小包块，无明显压痛，左附件区未触及明显异常。 辅助检查：B超结果示：右侧附件区无回声，子宫直肠窝积液。深约1.2cm。外院后穹窿穿刺，抽出不凝血约2ML。外院尿妊娠试验阳性。 鉴别诊断１：功血：患者ＨＣＧ阳性，可排除 ２：无性细胞瘤：可有待术后病理排除。 ]

诊断：宫外孕破裂。 诊断依据：1、停经2月余，**不规则出血10天，腹痛半天；2、腹腔内出血体征；3、B超示：右侧附件区无回声，子宫直肠窝积液；尿HCG阳性；后穹窿穿刺抽出不凝固血液。 鉴别诊断：1. 流产：表现为下腹中央阵发性坠痛，**出血，妇检可见子宫增大变软 ，B超宫内可见妊娠囊，与本病不符。2.卵巢瘤蒂扭转：表现为突发一侧下腹剧痛，可触及一侧附件区痛性包块，但一般无停经史，尿HCG阴性，与本病不符。3.急性阑尾炎：以转移性右下腹痛痛为主要表现，一般无停经史，尿妊娠试验阴性，B超未见明显异常，抗感染治疗疼痛可缓解，与本病不符。 处理意见：1.妇科护理常规，一级护理，禁食；2.完善必要的辅助检查（如血尿常规、急诊全套、凝血全套等）；3.暂予补液，抗炎，止血等对症处理，密切观察腹痛情况；4备血，积极行术前准备,必要时急诊剖腹探查。 ]

诊断：右输卵管妊娠。 诊断依据：1.病史，停经2月余；**出血10天；腹痛半天伴头晕。 2.查体，**通畅、血染；宫颈口见少量暗红色血液；子宫正常大，质中；右侧件可触及一橄榄大小包块，无明显压痛。 3.辅助检查：B超结果示，右侧附件区无回声，子宫直肠窝积液。深约1.2cm；后穹窿穿刺，抽出不凝血约2ML；尿妊娠试验阳性。 鉴别诊断：1.急性输卵管炎，无停经史、无**流血、双侧下腹持续性疼痛；伴体温增高，查体见宫颈举痛，双侧下腹压痛，有时可触及肿物。B超检查提示双侧附件区低回声；后穹窿穿刺，抽出渗出液或脓液；尿妊娠试验阴性。 2.流产，有停经、**流血病史、下腹中央阵发性疼痛；查体见宫口开大、变软；B超示宫内课件妊娠囊刺，尿妊娠试验阳性；后穹窿穿刺阴性。 3.卵巢囊肿蒂扭转，无停经史、无**流血、下腹一侧突发性疼痛；查体见宫颈举痛，触痛明显； B超检查提示一侧附件区低回声、有条索状蒂；后穹窿穿刺、尿妊娠试验阴性。 4.急性阑尾炎、黄体破裂等。 处理意见：完善辅助检查，明确诊断后首选手术治疗，输卵管切除或保守性手术。也可给予化学药物治疗。 ]

诊断:宫外孕(右侧输卵管妊娠破裂) 诊断依据:1.患者既往月经尚规则，14Y,3-4D/30D，月经量尚可，无痛经。LMP2006-12-10有停经史 2.2007-3-3查尿妊娠试验阳性. 3.持续性**出血,伴腹痛 4.B超示:右附件无回声,子宫直肠窝积液。深约1.2cm液体或破裂出血可能 5.予后穹窿穿刺，抽出不凝血约2ML 6.妇科情况：外阴：已婚已产式；**：通畅，血染；宫颈：尚光滑，宫颈口见少量暗红色血液；子宫：正常大，质中，活动，前位；双侧附件：右侧可触及一橄榄大小包块，无明显压痛，左附件区未触及明显异常。 鉴别诊断:诊断明确 处理:患者已破裂出血,虽生命体征尚可,但也应积极术前准备,可考虑采用腹腔镜手术。 ]

诊断：异位妊娠 诊断依据：１停经史，２B超结果示：右侧附件区无回声，子宫直肠窝积液。深约1.2cm。３予后穹窿穿刺，抽出不凝血约2ML。４尿妊娠试验阳性 鉴别诊断：１妊娠黄体破裂　　２完全流产 处理：复查B超及血HCG，消炎止血，MTX杀胚胎，必要是剖腹探查 ]

诊断：异位妊娠 诊断依据：1、典型的临床表现停经2月余，**不规则出血10天，腹痛半天2、妇科检查：双侧附件：右侧可触及一橄榄大小包块，无明显压痛，左附件区未触及明显异常。3、辅助检查：B超结果示：右侧附件区无回声，子宫直肠窝积液。深约1.2cm。外院后穹窿穿刺，抽出不凝血约2ML。外院尿妊娠试验阳性。 鉴别诊断： 1．急性阑尾炎 无闭经及早孕现象，无**流血。腹痛多由上腹部开始，然后局限于右下腹部，常伴有恶心、呕吐，无内出血症状。检查右下腹肌紧张，阑尾点压痛反跳痛，无移动性浊音。**检查子宫颈无举痛，子宫正常大。妊娠试验阴性。 2．急性出血性输卵管炎 无闭经史及早孕现象。体温升高，腹肌紧张，下腹两侧均有压痛。**检查后穹窿可饱满，子宫正常大，两侧附件处常有增厚、包块及压痛，有时一侧显著。后穹窿穿刺可抽出新鲜血液，术前难以鉴别，往往剖腹术后才明确诊断。 3．黄体破裂 多发生在月经前期，且往往发生在**之后，而无闭经及早孕现象，无**流血，腹痛性质及体征同输卵管妊娠破裂，妊娠试验阴性。 4．卵巢囊肿蒂扭转 有腹部包块史，扭转后形成囊内出血，则腹痛呈持续性，但压痛、反跳痛仅局限于包块上及其周围。无移动性浊音。**检查子宫旁有压痛性囊肿。无闭经史及早孕现象，无**流血史。 处理意见： 1.完善辅助检查 2.腹腔镜下治疗或者剖腹手术 ]

诊断：宫外孕(右侧输卵管妊娠破裂大出血) 诊断依据：LMP2006-12-10.停经2+月,**流血10+天,9：00突然腹部剧烈疼痛.辅助检查:B超结果示：右侧附件区无回声，子宫直肠窝积液。深约1.2cm。外院后穹窿穿刺，抽出不凝血约2ML。外院尿妊娠试验阳性。 鉴别诊断：黄体囊肿破裂出血(有停经史,尿妊娠试验阳性可排除) 处理意见：妇科护理常规 一级护理 完善相关辅助检查 做好术前准备 剖腹探查 ]

诊断：右侧输卵管妊娠？ 破裂？流产？ 诊断依据：停经史，腹痛，**出血史；有宫内上环史，右附件区包块，尿妊娠试验阳性？后穹窿穿刺抽出不凝血？B超右侧附件区低回声。 鉴别诊断： 1、右侧黄体破裂：可有腹痛，后穹窿穿刺抽出血液，B超附件区低回声，可有**出血史但量如月经量，一般无停经史，尿妊娠试验阴性，附件区无肿块触及，一侧附件有压痛，应重点鉴别。 2、结核：可有月经失调，有可做PPD实验，子宫内膜分段诊刮进行鉴别，照胸片查找原发病灶 3、肿瘤： 绒毛膜癌，可查血HCG进行鉴别 带蒂的浆膜下肌瘤，一般无月经变化，行三合诊注意包块与子宫的关系 粘膜下子宫肌瘤，可有月经变化，可查血HCG进行鉴别 4、阑尾炎：多有转移性右下腹痛，麦氏点压痛，白细胞升高 5、子宫内膜异位症：可有附件区包块，多为质硬局限性结节状包块，有痛经史，为进行性加重 处理意见： 1、查血hcg，血Rt，PPD 2、胸片 3、腹腔镜探查 ]

诊断:宫外孕 鉴别诊断:黄体破裂 诊断依据:1有停经史,有**流血史,有腹痛史2体查发现右附件包３b超发现后穹窿积４穿刺抽出血液５尿HCG阳性 处理：剖腹探查 ]

诊断： 1．先兆流产 2．右附件囊肿 诊断依据： 1. 停经2月余，**不规则出血10天，腹痛半天。 2. 血压：116/70mmHg。神志清楚，表情自然，自动**，查体合作。 3. 妇查:**：通畅，血染；宫颈：尚光滑，宫颈口见少量暗红色血液；子宫：正常大，质中，活动，前位；双侧附件：右侧可触及一橄榄大小包块，无明显压痛，左附件区未触及明显异常。 4. 尿早早孕阳性.B超结果示：右侧附件区无回声，子宫直肠窝积液。深约1.2cm。外院尿妊娠试验阳性。 5. 外院后穹窿穿刺，抽出不凝血约2ML，考虑妊娠黄体破裂渗血。 鉴别诊断： 1. 宫外孕:有停经史,腹痛, 外院后穹窿穿刺，抽出不凝血约2ML。外院尿妊娠试验阳性。但妇科检查不支持：子宫—正常大，质中，活动，前位；双侧附—右侧可触及一橄榄大小包块，无明显压痛，左附件区未触及明显异常。 2.附件囊肿蒂扭转、破裂：腹痛半天，.B超结果示：右侧附件区无回声，子宫直肠窝积液。深约1.2cm。外院后穹窿抽出不凝血约2ML。但妇查子宫：正常大，质中，活动，前位；双侧附件：右侧可触及一橄榄大小包块，无明显压痛，左附件区未触及明显异常。无尿妊娠试验阳性。 处理意见： 1. 首先保守治疗，应尿妊娠试验阳性用保胎止血药，严密监测血压。 2.一旦出现血压下降，子宫直肠窝积液增加，立即剖腹探查。 3. 动态复查B超或阴超，确定妊囊位置，诊断宫内或宫外或内外同时妊娠，以便决定治疗方案。 ]

诊断：右输卵管妊娠流产（不典型） 诊断依据：1、短期停经史 2、下腹痛并伴有**出血，HCG（+） 3、后穹窿穿刺，抽出不凝血约2ML 4、B超：右附件无回声，子宫直肠窝积液 鉴别诊断：1、宫内妊娠流产 子宫增大，软，**出血量增多并伴有组织排出，**后穹窿穿刺阴性，B超显示宫内妊娠征象。 2、盆腔炎 无停经史，无**异常出血，白带多异常，下腹可持续性疼痛，并有压痛及反跳痛肌紧张，后穹窿可穿刺出渗出液。B超显示两附件炎性征象。HCG（-）。 3、黄体破裂 无停经史，多发生在月经中后期，下腹一侧突发性疼痛，下腹有压痛及反跳痛及移动性浊音，后穹窿可穿刺出血液，HCG（-）。 4、卵巢囊肿蒂扭转 突发下腹一侧绞痛，子宫一侧常触及肿块，触痛（+），B超可鉴别。 5、急性阑尾炎 6、泌尿性疾病 处理意见：1、进一步检查，血HCG、后穹窿穿刺、B超、血常规、出凝血时间、子宫内膜病理检查、必要时腹腔镜检查。 2、保守治疗，注意观察。 3、如胚胎存活，病情不稳定者做好术前准备进行手术治疗。 ]