主诉

患者，男，72岁，
因反复腰部疼痛伴恶心呕吐1年入院。　

现病史

患者1年前从楼梯上不慎摔倒，半月后病人搬动花盆后出现腰背部疼痛。就诊于当地医院，胸腰椎X线片示：T12压缩性骨折。服中药治疗，服药6天后出现食欲下降，第14天起出现恶心呕吐，为胃内容物，无呕血。再次就诊，腹部CT示胆囊炎、胆石症。胃镜示浅表性胃炎伴胆汁反流。肝功能、肿瘤指标、血尿淀粉酶均未见异常，血钙2.41mmol/L。予以“奥美拉唑、头孢氧哌唑(先锋必)、甲氧氯普胺(胃复安)”等治疗后病情无明显改善，遂入院进一步诊治。查血常规示贫血(RBC2.19×1012/L，Hb74g/L)。腰椎MRI示T12、L2、L3椎体压缩性骨折，以L3为甚，伴椎管狭窄，L4-5椎间盘突出。免疫球蛋白IgA1060mg/dl升高(↑)IgM44.50mg/dl降低(↓)。血沉(ESR)114mm/h↑。　经氨基酸、脂肪乳营养支持，叶酸等纠正贫血后10天患者病情好转出院。出院诊断为“胸腰椎骨折，高免疫球蛋白血症(IgA)。”出院后病人病情稳定，无恶心呕吐，无腰背疼痛，能进行轻度体力活动。直至本次入院前2个月，病人再次出现腰部疼痛，呈进行性加重，行物理治疗疗效不佳，后又出现恶心呕吐不能进食。于两周前入住当地医院查血钙3.76mmol/L，给予降钙治疗、营养支持、对症治疗后仍有呕吐腰痛，故收住我科进一步诊治。　

查体

T37.5℃，BP150/80mmHg，贫血貌，皮肤无黄染、皮疹和出血点。颈下、腋下及腹股沟可触及肿大淋巴结。巩膜无黄染，心肺腹未见异常，胸廓无畸形，胸骨、肩胛部、腰骶部压痛明显。双下肢无水肿，双足背动脉搏动存在。神经系统检查未见异常。　
血常规Hb62g/L↓；ESR158mm/h；肝肾功能：前白蛋白191mg/L↓，A/G0.82↓，尿素氮(BUN)16.5mmol/L↑，血肌酐254μmol/L↑，血钙3.96mmol/L，血磷正常；心电图示窦性心动过速，ST-T改变。

诊断结果

多发性骨髓瘤本例患者免疫电泳有单克隆蛋白，结合溶骨性改变，临床上考虑为多发性骨髓瘤，最终经穿刺活检得到证实。因多发性骨髓瘤常呈灶性分布，穿刺活检阳性率常不高。目前CT引导下的骨病灶穿刺，是较为可靠和安全的明确病理诊断的方法。

【病例摘要】
【分析与讨论】 该患者病史特点为：老年男性，病情发展较为缓慢，以腰背部疼痛、恶心呕吐、乏力、消瘦为主要表现。查体有贫血貌、腰背部及胸骨疼痛伴活动受限。入院后血常规提示有贫血、血钙明显升高。初步诊断为“高钙血症原因待查，高钙危象”。　高钙血症是指总血清钙浓度超过2.75mmol/L(11mg/dl)。其临床表现包括便秘、厌食、恶心、呕吐、腹痛和肠梗阻；肾浓缩功能损害可导致多尿、夜尿和烦渴。轻度高钙血症，许多患者常无症状，多在常规实验室筛选时意外发现。当血清钙>3.75mmol/L(15mg/dl)时，可发生高血钙危象，患者常伴有情绪不稳定、意识模糊、谵妄、精神病、木僵和昏迷。神经肌肉受累可引起明显骨骼肌无力，但癫痫罕见。若抢救不力，常发生死亡。此时即使无症状或症状不明显，亦应按高血钙危象处理。因此当高钙血症患者出现恶心、呕吐、精神神经症状时，应警惕高钙危象的发生。　该患者入院后即予心电监护，记24小时出入水量，同时补液治疗(根据患者尿量，心功能情况及血钠、血氯情况，以盐水为主，糖盐交替，每日补液量控制在2500～3000ml左右)。予以鲑鱼降钙素肌注。由于患者血钙较高、骨痛明显，故另予帕米膦酸二钠60mg静脉点滴。同时严密观察患者生命体征、水电解质平衡等情况。经治疗后，患者血钙逐渐恢复正常，为进一步明确病因赢得了宝贵的时间。　高钙血症治疗取决于病人的症状、高血钙的严重程度和原发疾病。当症状轻，血浆钙50%恶性肿瘤高钙血症病人对糖皮质激素无反应，通常需要其他治疗。在某些可能需要手术治疗的高钙血症患者，如原发性甲状旁腺机能亢进症患者术前不宜使用糖皮质激素降血钙。　双膦酸盐　双膦酸盐能抑制破骨细胞的分化和活性，减少骨吸收，其与盐水和速尿联合应用，现已广泛作为恶性肿瘤高钙血症病人的一线治疗。副作用包括暂时性发热和肌痛，偶见白细胞减少，症状性低钙血症和低磷血症也可出现。　在治疗高钙血症的同时，我们积极寻找病因。患者血甲状旁腺素(PTH)正常，碱性磷酸酶161IU/L，血镁0.82mmol/L；骨碱性磷酸酶正常；甲功全套除反RT3(RT3)58.60ng/dl↑余项目正常，降钙素正常；血免疫球蛋白全套示：IgG1440mg/dl，IgA1670mg/dl↑，IgM51.90mg/dl↓，IgE26.8IU/ml轻链κ19.5g/L↑；尿蛋白电泳示中低分子蛋白尿，小管区游离轻链异常增高；血清铁饱和度55.8%(正常值20%～50%)血清铁正常，血清总铁结合力31.2μmol/L(54～77μmol/L)。　影像学检查：B超提示①左颈部、左腋下及双侧腹股沟淋巴结肿大；②双甲状旁腺未探及异常。全身骨扫描示“胸腰椎及双侧多根肋骨病变，肿瘤骨转移不能排除”。腹部CT扫描提示胆结石、胆囊炎，脾脏内低密度灶，双侧胸膜增厚，小肠内部分积液，胸腰椎椎体以及部分肋骨见多发性骨质破坏区(图1)，考虑可能为多发性骨髓瘤。双侧肩胛骨CT：肩胛骨以及胸椎见多发性骨质破坏区。　高钙血症的病因很多，主要可分为以下几类：(1)原发性甲旁亢；(2)恶性肿瘤；(3)维生素D中毒；(4)其他内分泌疾病，如甲亢、肾上腺功能减退症等；(5)肾功能衰竭；(6)药物(如噻嗪类利尿剂等)引起；(7)制动等。其中最常见的原因为甲旁亢和恶性肿瘤，占总致病因素的90%。该患者血PTH正常，影像学显示甲状旁腺区无占位，基本排除甲旁亢。大约有1/5的甲亢患者可出现高钙血症。其机制可能与过多的甲状腺激素激活破骨细胞活性或增强PTH对骨吸收的作用有关，甲亢时儿茶酚胺受体活性增强也会对骨代谢产生影响而致血钙升高。当然还有临床少见的甲亢与甲旁亢同时罹患的病例。因此对于高钙血症的患者常规进行甲状腺功能检查也是必需的。　为进一步明确病因，我们组织了放射科、同位素科、血液科、骨科大会诊，经讨论后我们考虑病人有多发性骨髓瘤的可能，但需行骨髓活检及血尿蛋白电泳以明确诊断。血尿蛋白电泳示IgA单株峰，κ型轻链。首次骨穿细胞学检查提示骨髓稀释。为提高骨穿活检的阳性率，与患者家属协商后，决定在CT引导下再次穿刺活检(图2)。最终在CT引导下行耻骨活检术，并示浆细胞性骨髓瘤，至此诊断明确。　本患者病情进展较为缓慢，病程初期未见血钙明显升高，直至此次入院出现高钙危象，CT示椎体及肋骨多发性骨质破坏，骨活检显示恶性浆细胞性骨髓瘤(图3)，其高钙血症为恶性肿瘤所致。虽然恶性肿瘤通过不同机制引起高钙血症,但最后发生在每一病例的高血钙都是由于过度骨吸收。因此在临床实践中，对于肿瘤引起的高钙血症不容忽视。　国外文献报道，恶性肿瘤致高钙血症的发生率为15%～20%。血液系统肿瘤引起的高钙血症以多发性骨髓瘤、淋巴瘤及白血病多见，其机制是由于癌细胞分泌破骨细胞激活因子(OAF)、IL等因子引起血钙增高。　多发性骨髓瘤是浆细胞异常增生的恶性肿瘤。其特征为骨髓浆细胞瘤和一株完整性的单克隆免疫球蛋白(IgG,IgA,IgD或IgE)或Bence-Jones蛋白质(游离的单克隆性κ或γ轻链)过度增生。多发性骨髓瘤患者常伴有多发性溶骨性损害、高钙血症、贫血和肾脏损害。由于正常免疫球蛋白的生成受抑，病人对细菌性感染的易感性增高。发病率估计为2～3例/10万人,男女比例为1.6:1,大多患者年龄>40岁。　多发性骨髓瘤患者常见的症状有：持续性的无法解释的骨骼疼痛(特别是在背部或胸廓),肾功能衰竭,反复发生细菌性感染(特别是肺炎球菌性肺炎)，病理性骨折和椎骨压缩常见,后者可能导致脊髓受压迫和截瘫。由于在肾小管有广泛管型形成,肾小管上皮细胞萎缩和间质纤维化而发生肾衰(骨髓瘤肾病)。有些病人的症状以贫血、乏力和疲劳为主，淋巴结合肝脾肿大不常见。