主诉

多发性骨髓瘤两程化疗后10天，继续治疗

现病史

患者2018年12月无明显诱因下出现腰痛，01-22来我院查腰椎MRI示腰1椎体骨折，血常规示红细胞 2.89(*10^12/L)，血红蛋白 90(g/L)，白细胞、血小板正常。肝功能示球蛋白68.8g/l。肾功能示肌酐100umol/l，尿酸502.4umol/l，钙3.4mmol/l，钾3.21mmol/l，癌胚抗原正常。PTH7.3pg/ml。01-29至我科进一步就诊，查血沉110mm/h，头颅+肋骨+骨盆CT平扫+三维成像示1、脑部CT平扫未见明显异常2、左侧第6肋局部骨皮质稍皱褶3、L1椎体压缩性骨折可能4、骨盆退变。免疫球蛋白测定示IgG 38.03g/l，IgA 0.27g/l，IgM0.16g/l，血β2微球蛋白4.14mg/l，尿轻链Kappa定量967mg/l，Lambda定量<3.81mg/l，尿本周氏蛋白阴性。血轻链Lanbda定量0.16g/l，Kappa定量10.5g/l。尿免疫固定电泳示IgG、κ型，血免疫固定电泳示IgG、κ型，骨髓穿刺形态示考虑多发性骨髓瘤，骨髓增生活跃，浆细胞占21%，其中原幼浆细胞占10.5%，骨髓铁染色示外铁阳性，内铁阳性率41%，未见环铁。免疫分型示送检标本中可见约4.8%的单克隆浆细胞，且伴免疫表型异常，其免疫表型为CD38++、CD138+、CD19-、CD56+、CD117+、CD200+，胞内免疫球蛋白Kappa轻链限制性表达，提示为单克隆浆细胞。骨髓活检示刚果红（—），CD38小片（+）、CD138小片（+）、Kappa小片（+）、Lambda散在少（+），CD117少量（+）、CD20散在少（+）、CD56大簇（+）、Ki-67（20%+），结合免疫组化示符合浆细胞骨髓 瘤（瘤细胞约占45%）。骨髓穿刺FISH检测示浆细胞富集（CD138）成功，TP53阴性，RB1阴性，CKS1B阴性。排除化疗禁忌症后于02-14、03-22分别予VTD方案化疗两程，具体为“硼替佐米（1.3mg/m2）1.8mg d1,4,8,11+**20mg d1,2，4,5,8,9,11,12+沙力度胺100mgd1-d21”，辅以护胃、碱化尿液、保肾、软化大便、抗骨破坏、营养神经、预防病毒感染、抗栓等治疗。今为行第三疗程化疗再次入住我科。近日稍有咳嗽，有低热，仍感腰痛，活动受限，伴有双下肢酸胀不适，无畏寒发热，无牙龈出血及鼻衄，无肢端麻木，无心悸胸闷，无胸痛咯血，无腹痛腹泻，无盗汗，体重无下降，精神胃纳睡眠可，大便干结，小便正常。

既往史

平素健康状况良好 ，有“胆囊息肉、子宫肌瘤”病史。否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：37.8℃，P：88次/分，R：18次/分，BP：135/82mmHg
T:37.8℃，P:88次/分，R:18次/分，BP:135/82mmHg。

一般情况：神志：清晰，面容：慢性病容，体位：自主，步态：正常，检查合作程度：合作。 皮肤黏膜：皮疹：无，皮下出血：无，温湿度：正常，水肿：无，肝脏：无，蜘蛛痣：无。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结：无肿大。肺：呼吸运动：正常，肋间隙：正常，叩诊：清音，听诊：呼吸音：粗，啰音：无。心：心尖搏动位置：正常，触诊：震颤：无，叩诊：心浊音界未见异常，听诊：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹    部：正常，柔软，手术瘢痕：无，压痛反跳痛：无，肝肾脏无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音未见异常。肛门直肠：痔核：无。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，腰1棘突压痛明显，双侧椎旁压痛明显，颈胸椎活动正常，骨盆挤压分离试验阴性，鞍区感觉正常，双下肢感觉活动肌力及末梢循环均正常，双上肢未见异常。 神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。 

专科情况：神志清，精神一般，全身皮肤黏膜无黄染及瘀点瘀斑，全身浅表淋巴结未及肿大，巩膜无黄染，唇不绀，颈软，胸骨无压痛，双肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音，腹肌软，肝脾肋下未及。腰1棘突压痛明显，双侧椎旁压痛明显，四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，病理性未引出。

辅助检查

骨髓穿刺示可见约4.8%的单克隆浆细胞，且伴免疫表型异常，其免疫表型为CD38++、CD138+、CD19-、CD56+、CD117+、CD200+，胞内免疫球蛋白Kappa轻链限制性表达，提示为单克隆浆细胞。骨髓活检示刚果红（—），CD38小片（+）、CD138小片（+）、Kappa小片（+）、Lambda散在少（+），CD117少量（+）、CD20散在少（+）、CD56大簇（+）、Ki-67（20%+），结合免疫组化示符合浆细胞骨髓瘤（瘤细胞约占45%）。FISH检测示浆细胞富集（CD138）成功，TP53阴性，RB1阴性，CKS1B阴性。

初步诊断

1.多发性骨髓瘤（IgG κ型 DS分期 Ⅲ期A组；ISS分期 II期）化疗 2.腰椎病理性骨折 3.呼吸道感染

诊断依据

患者的首发症状为腰部疼痛，查体：神志清，精神一般，全身皮肤黏膜无黄染及瘀点瘀斑，全身浅表淋巴结未及肿大，巩膜无黄染，唇不绀，颈软，胸骨无压痛，双肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音，腹肌软，肝脾肋下未及。腰1棘突压痛明显，双侧椎旁压痛明显，四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，病理性未引出。骨髓穿刺示送检标本中可见约4.8%的单克隆浆细胞，且伴免疫表型异常，其免疫表型为CD38++、CD138+、CD19-、CD56+、CD117+、CD200+，胞内免疫球蛋白Kappa轻链限制性表达，提示为单克隆浆细胞。骨髓活检示刚果红（—），CD38小片（+）、CD138小片（+）、Kappa小片（+）、Lambda散在少（+），CD117少量（+）、CD20散在少（+）、CD56大簇（+）、Ki-67（20%+），结合免疫组化示符合浆细胞骨髓瘤（瘤细胞约占45%）。FISH检测示浆细胞富集（CD138）成功，TP53阴性，RB1阴性，CKS1B阴性。腰椎核磁共振考虑病理性骨折，结合上诉情况多发性骨髓瘤诊断明确。

鉴别诊断

1.反应性浆细胞增多症：见于结核、伤寒、自身免疫病等，一般骨髓浆细胞不超过10%，且均为成熟浆细胞。目前可以排除。 

2.其他产生M蛋白的疾病：慢性肝病、自身免疫病、恶性肿瘤如淋巴瘤等可产生少量M蛋白。患者无该类疾病病史，可以基本排除。 

3.意义未明的单克隆免疫球蛋白血症（MGUS）：血清中M蛋白低于30g/L，骨髓中浆细胞低于10%，无溶骨性病变、贫血、高钙血症和肾功能不全。M蛋白可多年无变化。约5%的患者最终发展为多发性骨髓瘤。 

4.骨转移癌：多伴成骨形成，溶骨性缺损周围有骨密度增加，且血清碱性磷酸酶明显升高。有原发病灶存在，患者无原发肿瘤存在，故可以排除。

诊治经过

入院后完善相关检查，心电图提示：

1.窦性心律，2.T波变化。CT胸部:1.两肺炎症、纤维灶可能，建议随访；2.右肺小结节；3.冠状动脉钙化。彩超示：胆囊息肉、双下肢动脉硬化小斑点。血常规(病区):白细胞数 8.8(*10^9/L) ，血红蛋白 107(g/L)↓，血小板计数 355(*10^9/L)↑，中性粒细胞# 5.59(*10^9/L) ，淋巴细胞# 1.86(*10^9/L) ，单核细胞# 0.90(*10^9/L) ，嗜酸性粒细胞 0.378(*10^9/L) ，嗜碱性粒细胞 0.08(*10^9/L)；血沉 90.00(mm/h)↑；超敏C反应蛋白 41.70(mg/L)↑，凝血功能全套:凝血酶原活动度 69.2(%)↓，纤维蛋白原 6.87(g/L)↑；癌胚抗原 6.83(ng/ml)↑;尿常规、AFP、肝肾功能、电解质、心肌酶、肌钙蛋白、血脂血糖、PCT正常。痰培养阴性，血轻链κ3.02g/l，轻链λ0.5g/l，尿轻链κ99.3mg/l，轻链λ<3.81mg/l，血β2-MG 3.55mg/L，IgG 11.58g/L，IgA 0.35g/L,IgM 0.37g/L。血尿免疫固定电泳：IgG κ型。予抗感染、化痰、增强免疫力等治疗。复查血常规-白细胞数 6.7(*10^9/L) ，血红蛋白 102(g/L)↓，血小板计数 387(*10^9/L)↑，中性粒细胞% 0.542 ，淋巴细胞% 0.295 ，超敏C反应蛋白 31.90(mg/L)↑。复查胸部CT提示炎症较前吸收。复查骨髓提示浆细胞占3.5%，流式提示送检标本可见约 0.6%的单克隆浆细胞且伴免疫表型异常。骨髓活检符合浆细胞骨髓瘤治疗后（瘤细胞<5%），未检测到染色体拷贝数异常。疗效评估PR，后予VTD方案化疗，具体为“硼替佐米（1.3mg/m2）1.8mg d1,4,8,11+**20mg d1,2，4,5,8,9,11,12+沙力度胺100mgd1-d21”，并辅以巩固抗感染、抗栓、护胃、水化、碱化尿液、软化大便、营养神经、预防病毒感染等治疗。现患者化疗顺利结束，复查血常规(病区):白细胞数 12.5(*10^9/L)↑，血红蛋白 111(g/L) ，血小板计数 90(*10^9/L)↓，中性粒细胞# 9.13(*10^9/L)↑；白细胞及中性粒细胞偏高考虑与激素应用有关，注意复查；肝功能常规:乳酸脱氢酶 307(U/L)↑，余项正常；超敏C反应蛋白 17.30(mg/L)↑；肾功能、电解质、PCT、血糖正常。应患者及家属要求，予办理出院。

诊断结果

1.多发性骨髓瘤（IgG κ型 DS分期 Ⅲ期A组；ISS分期 II期）化疗 2.腰椎病理性骨折 3.呼吸道感染

多发性骨髓瘤起源于骨髓浆细胞的恶性肿瘤，是发病率仅次于淋巴瘤的血液系统最常见的恶性肿瘤之一。其主要特征为骨髓浆细胞异常增生伴有单克隆免疫球蛋白或轻链(M蛋白)过度生成，导致广泛的骨质破坏、肾功能损害以及贫血、高钙血症等表现。多发于中老年患者，男性多于女性。对于中老年患者出现不明原因的骨骼的疼痛、反复的发热感染，食欲下降，小便泡沫增多或者尿量明显减少，在排除各专科疾病后需要进一步排除是否有多发性骨髓瘤的可能。本例患者首发的症状就是腰部疼痛，容易就诊骨科，由于骨科医生的专业的局限，容易以腰椎椎间盘突出或者腰肌劳损等骨科疾病进行治疗，从而出现了漏诊和误诊，本例患者检查核磁共振后考虑腰椎病理性骨折，结合无明显的外伤史，故需要进一步检查排除多发性骨髓瘤以及其他恶性肿瘤发生骨转移的可能，最终通过骨髓以及血、尿的免疫蛋白固定电泳明确了多发性骨髓瘤的诊断，治疗上一般是给予硼替佐米（1.3mg/m2）1.8mg d1,4,8,11+**20mg d1,2，4,5,8,9,11,12+沙力度胺100mgd1-d21治疗，半年左右需要复查骨髓来评估疗效，由于多发性骨髓瘤患者的免疫力明显下降，期间需要注意预防感染，一旦出现发热咳嗽等症状需要及时就诊。