这个病例是肺结核复发还是肿瘤肺转移？
发布人：
k******h其他医务者
更新时间：2013-10-25 22:07
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【病案介绍】
主诉
患者，男，68岁。退休。
此次因直肠癌术后2年余多发转移入住。
既往史
既往20年前有肺结核病史，已“治愈”。2年前诊断为高血压病，一直坚持服用降压药物。
查体
体温、呼吸、脉搏、血压均正常。神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。两肺未闻及干湿性啰音，HR80次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，右上腹可见陈旧性手术瘢痕，左下腹可见人工**。肝区无压痛，肝脾肋下未及肿大，双下肢无水肿。余未查及明显阳性体征。目前患者保留的辅助检查：06年11月20日B超：肝内实质占位，胆囊多发息肉，左肾结石，右肾积水。入院后检查：CT:两肺弥漫性肺结核，右上肺结核球改变。直肠癌术后复发，盆腔转移，盆壁侵犯，肝脏多发转移。。右肾盂，右输尿管扩张积水。心电图：I度房室传导阻滞，左室肥厚。生化：肝肾功能正常，血电解质除血钾为3.13mmol/L外其他正常。空腹血糖：6.55mmol/L.甘油三酯为6.15mmol/L.肿瘤标志物：CEA：593.2ng/ml值高,CA125:21.9正常，CA199：431.9ng/ml值高.血尿大便常规+OB：正常。PPD试验：弱阳性。
【其他】
【病史】
2004年9月份因大便排解困难，行结肠镜等检查诊断为直肠癌，并行直肠癌根治手术治疗，术后病理：直肠粘液腺癌。术后行“草酸铂+？”化疗2周期后，因嫌草酸铂价钱较高而停用，改为其他方案（具体方案不祥）再化疗5周期后再行局部放疗35F(具体不祥)。放疗结束后再化疗2周期（因草酸铂进入医保，这两次方案中用潦草酸铂，其他具体方案不祥）。之后未再行其他治疗。06年5月份检查发现肝脏转移，在某一甲医院请某肿瘤医院专家行肝脏肿块局部切除。术后仍未给予其他治疗。06年9月份因肩背部疼痛行骨扫描提示“T3,5,7,8,9多发骨转移”，给予肩背部放疗19F（具体不祥），后疼痛未见明显改善，且出现行走困难而入住我院。
【请教】
患者此次入院后行胸部CT检查所示，影像科报告为肺结核复发，请呼吸科一老专家看后结论为腺癌肺转移。患者2004年胸片及当年的CT片均提示右上肺结核球，几年的影像学检查未见结核球明显增大。但2004年，2005年胸部CT未见肺部有其他异常病灶。但2006年11月胸部CT提示两肺弥漫性病变，某肿瘤医院认为是肺结核已钙化，无需特殊治疗。患者目前一般情况及营养状况可，饮食睡眠均正常，给予止痛药物处理后肩背部疼痛尚可。无发热、盗汗。偶有咳嗽，痰少量。我选择2006年两份胸部CT贴上请帮忙指点：1.该患者是结核复发还是肿瘤肺转移？2.下一步还要进行哪些检查？3.下一步如何治疗？
病例来源：爱爱医
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全部评论
或初治、
结核的诊断不能用治愈，可以写复治、出治、静止期。
肿瘤晚期，治疗原则是提高生活质量提高生活的质量，另外肺部病灶须考虑:结核、肺原发肿瘤、直肠转移瘤。要整体评价治疗，不能为了治疗肿瘤而治疗肿瘤。
觉得有以下可能；1，大肠癌术后复发，广泛转移（包括肺）；2，肺内结合病灶癌变，双肺内转移；3，说实话，要排除黍粒性结核，依据不充分。鉴别以上可能仍需病理支持。如过痰结核杆菌，或结核抗体等结核证据充分，就考虑结核。 不知道病人全身状态如何，化疗仍需衡量利弊，毕竟有效率不甚理想，盲目化疗会降低病人生存质量。 理论上仍有药可用，爱必妥（西妥昔单抗），但是价格很贵。
个人认为可抗结核试验性治疗，PPD弱阳性，和症状表现，结核可能性大
已行肺穿刺，多点活检，包括结核球穿刺活检。 公布病理结果： 今天拿到病理结果，报告是这么写的：“病理诊断：未找到转移癌”。 很失望，报告上就这么几个字。 看到报告后，我马上亲自去了一趟病理科。病理科人回答，送来的组织有3小块，均病理检查，未发现癌细胞。我问可否确定结核，未得到正面回答。似乎也不能肯定没办法，我们医院的病理科水平就这么回事。让大家失望了。 下面该怎么办？还请大家多多帮忙。
从CT来看右肺上野有结核球,双肺弥漫结节影,内有空泡.符合:(1)陈旧性结核 (2)双肺转移癌
1、我倾向于双肺弥漫转移。但患者症状不像，如此重的转移应伴有呼吸困难。 2、若患者身体状况允许，因有其他部位转移，可试行全身化疗。若有效，肺内结节减少，则证明为肺转移。但患者已用草酸铂，方案选择较困难。 3、若患者放弃肿瘤化疗，但若肺为结核要求积极治疗。必要时可行经皮肺穿右上肺结节。若有活动结核菌，则可抗痨治疗。 以上仅为我个人意见，仅供参考。
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