我认为诊断维生素B12缺乏症更加合适！个人意见！！！！！建议提供这个病例的爱友能全面提供这方面的资料！谢了～～～ 脊髓亚急性联合变性(slabactlte cornbined degeneration of the spinal cord)是由于维生素B12缺乏引起的神经系统变性疾病，故又称维生素B12缺乏症；通常与恶性贫血一起伴发，又因其临床表现已脊髓后索和侧索损害出现深感觉缺失、感觉性共济失调及痉挛性瘫痪为主，常伴有周围性感觉障碍，故又称为亚急性脊髓后侧索联合变性。但由于脊髓后侧索的症状可由许多疾病引起，所以只有由维生素Blz缺乏者称之为脊髓亚急性联合变性，但有学者认为脊髓亚急性联合变性命名并不恰当，因为本病的损害不仅限于脊髓，周围神经、视神经及大脑白质乃至几乎所有白质均可受损，是由神经系统障碍并非由贫血引起。

谢谢大家的参与及精彩的发言，谢谢天目鱼斑竹提供的病例，因为是一个疑难病例．此病例的第一诊断脊髓亚急性联合病变，只有杏林斑竹和清菱怡 考虑到了．所以只要能给出巨幼细胞性贫血的诊断都给加分了．

长见识了，我没有考虑到脊髓亚急性联合病变通过这个病历我学到了不少知识，谢谢斑竹！

原来是这个病，我一看到这个病例的时候就想到了以前看过的一个报道，有些症状还是挺相似的。不过根本不是一种病，呵呵，又长见识了～

罕见病例，支持斑竹。什么时候解密？？？？

这个病历我看了好多遍,想到了巨幼细胞性贫血引起的消化,神经系统病变,但是漏掉了:脊髓亚急性联合变性.通过这个病历我学到了不少东西,再次谢谢斑竹!

本病例特点：1女性41岁患者，有慢性萎缩性胃炎病史和巨幼细胞贫血病史。面色苍白，疲乏无力一年，步态不稳一个月，加重10天”，否认高血压、糖尿病史，无肝炎、结核及其它传染病史，无外伤、手术史，无便血、月经过多史。2查体心浊音界正常，心律80次/分，节律规整，二尖瓣及肺动脉瓣区可闻及2/6级吹风样收缩期杂音，不传导。神经系统查体：双下肢肌力Ⅲ～Ⅳ级，肌张力高，深感觉障碍，闭目难立征阳性，双侧膝反射亢进，双侧巴氏征阳性，脑膜**征阴性。3血常规：WBC4.01×10*9/L，N 0.75 L 0.23 M 0.02 RBC 2.01×10*12/L MCV 98.7fl(正常值 82～92fl),MCH 39.5pg(正常值 27～31pg) Hb 79g/L PLC 107×10*9/L.颈正侧位片：颈椎轻度骨质增生。腰椎正侧位片：未见明显异常。腰椎穿刺，脑脊液检查：蛋白含量轻度增高。 据上考虑患者的乏力及步态不稳与巨幼细胞贫血有关，是其血液外反应，消化道和锥体束受累及的原因。初步诊断：1巨幼细胞贫血。2颈椎骨质增生。 鉴别诊断应该完善必要的检查，进行脑部影像学检查和多普勒检查，明确是否存在脑部实质性病变引起的锥体束征，以及排除是否由于颈椎病导致脑供血不足所致。同时应检查骨髓，观察造血系统情况。 治疗当以纠正原发病为主，给予叶酸，B12等药，适量配合铁剂。同时应用脑细胞营养剂和改善脑供血药物，如胞二磷，培他汀，尼莫地平等。Sample Text

谢谢各位的热心参与，现公布答案 临床特点： 1 中年女性，既往有“慢性萎缩性胃炎，巨幼细胞性贫血”病史。2 缓慢起病。近一年来疲乏无力，头晕眼花，一个月前即步态不稳，近10天来加重。3 检查：慢性消瘦病容，贫血貌，皮肤、粘膜苍白，双下肢肌力差，深感觉障碍，闭目难立征阳性，双侧膝反射亢进，双侧巴氏征阳性，脑膜**征阴性。4 血常规：RBC 2.01×10*12/L ， MCV 98.7fl, Hb 79g/L 。 诊断： 1脊髓亚急性联合病变，2巨幼细胞性贫血。 签别： 1慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病变：多隐袭起病，常见有对称分布的肢体远端或近端无力，多数患者同时合并运动或感觉障碍，可有痛觉过敏，多有复发或稳定进展的过程。本病例临床表现与上述不符。 2脊髓空洞症：多隐袭起病，病程长，进展快，病变多位于下颈段和上胸段，表现为病变水平以下呈分离性感觉障碍，下肢锥体束征少见，皮肤营养障碍明显。 3脊髓内肿瘤：肿瘤病变阶段短，进展较快，膀胱功能障碍出现较早，脊髓病变可发展为横贯性损害，有梗阻时脑脊液蛋白含量可增高。 4颈椎病：可出现手和上肢肌萎缩，常有根性疼痛，感觉障碍，颈部活动障碍，颈后仰时疼痛加重，X片，CT检查可资签别。 5肌萎缩性侧索硬化症：多中年起病，为上、下运动神经元同时受累，严重肌无力，肌萎缩和腱反射亢进，病理反射阳性。 治疗： 一量确诊或拟诊本病，即开始大剂量的维生素B12治疗，否则可造成不可逆的神经损害。 1 Vit B12 500~1000ug,肌肉注射，每日一次，连续2～4周，然后每周2～3次，2～3个月后每次100ng维持，合用维生素B1和B6等治疗效果更佳。 2 硫酸亚铁每次0.3～0.6口服，每日3次。 3 胃蛋白酶合剂或稀盐酸10毫升，每日3次。 4 给予营养丰富，特别是富含维生素B族的食物。 5 不宜单独应用叶酸，否则可导致症状加重。 6 加强功能锻炼及对症治疗。 7 理疗、针灸及其它康得疗法。 病例著作权为杨长恩、雷强、刘春生 ]

1本例临床特点,:患者疲乏无力.伴有失眠、头晕眼花，步态不稳.特别近10天来患者不能自已下床行走，走路时有踩棉花样感，并东倒西歪.二尖瓣及肺动脉瓣区可闻及2/6级吹风样收缩期杂音，不传导.颈正侧位片：颈椎轻度骨质增生 2诊断:脊髓型颈椎病.慢性萎缩性胃炎 3签别:腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症等 4治疗:休息、颈部牵引、颈围保护.药物治疗　扩容：改善微循环药物， 钙通道阻滞剂：西比灵5mg每晚1次或尼莫地平30g3次/d，3周为1疗程。促进脑细胞代谢药物：胞二磷胆碱0.5g加入5％葡萄糖盐水500ml静脉点滴，1次/d.如果保守治疗效果不好.建议做个核磁共振进一步确诊后进行手术治疗. ]

1本例临床特点：1）面色苍白，疲乏无力一年；伴消化道症状2）近一个月来疲乏无力加重，伴有失眠、头晕眼花，步态不稳。特别近10天来患者不能自已下床行走，走路时有踩棉花样感，并东倒西歪；3）毛发分布均匀，色黑但缺少光泽。二尖瓣及肺动脉瓣区可闻及2/6级吹风样收缩期杂音，不传导。双下肢肌力Ⅲ～Ⅳ级，肌张力高，深感觉障碍，闭目难立征阳性，双侧膝反射亢进，双侧巴氏征阳性；4）MCV 98.7fl(正常值 82～92fl),MCH 39.5pg(正常值 27～31pg)；颈正侧位片：颈椎轻度骨质增生。 2诊断：1）颈椎骨质增生症（脊髓型）2）巨幼细胞性贫血 3签别：颅内病变 4治疗：颈椎牵引疗法，是最常见而安全可靠的治疗方法。针灸、耳针、理疗、中药、穴位注射和磁疗等均有一定效果。同时补充叶酸或维生素B12。 ]

1本例临床特点：进食差并逐渐消瘦，出现贫血。伴有失眠、头晕眼花，步态不稳。特别近10天来患者不能自已下床行走，走路时有踩棉花样感，并东倒西歪等神经损害表现。血常规：WBC4.01×10*9/L，N 0.75 L 0.23 M 0.02 RBC 2.01×10*12/L MCV 98.7fl。MCH 39.5pg，Hb 79g/L PLC 107×10*9/L。 2诊断：巨幼红细胞性贫血并神经病变。 3签别：与缺铁性贫血及其他原因引起的神经病变相鉴别。 4治疗：（一）病因治疗 积极治疗原发病。（二）补充叶酸、维生素B12 ]

1本例临床特点 女性，41岁，已婚，农民。因“面色苍白，疲乏无力一年，步态不稳一个月，加重10天双下肢肌力Ⅲ～Ⅳ级，肌张力高，深感觉障碍，闭目难立征阳性，双侧膝反射亢进，双侧巴氏征阳性，脑膜**征阴性。 2诊断 颅内病变如脑出血或脑梗 3签别 贫血 4治疗 先行头颅CT检查

原帖由 nieyanjun 于 2006-4-13 20:44 发表 我不会加密，请斑竹帮助加密，谢谢！！！！！ 已经加密！欢迎大家继续积极讨论.自己的讨论结果请给予加密 加密办法：您的回答 公布答案时统一解密加分！

我不会加密，请斑竹帮助加密，谢谢！！！！！

　本例特点：１女性，４１岁，面色苍白，疲乏无力１年，步态不稳１个月，加重１０天．双下肢肌力３～４级肌张力高深感觉障碍．闭目难立征阳性，双侧膝反射亢进，双侧巴氏征阳性．颈椎轻度骨质增生脑脊液检查蛋白质含量轻度增高．WBC;4.01/N;0.75/L;0.23/M;0.02/RBC;2.01/MCV98.7/MCH;39.5/Hb;79/PLC;107. 　　诊断鉴别诊断：１巨幼细胞性贫血；２慢性萎缩性胃炎；３颈椎骨质增生． 　　　　一恶性贫血系原因不明的胃粘膜萎缩导致内因子分泌障碍，VB12缺乏多发生在４０岁以上，有家族史，伴胃酸显著缺乏． 二周围血象最突出的表现是：MCV>100vm3;MCH>32pg，重症患者全血细胞减少，网织红细胞减少． 　　进一步检查：１骨髓检查：骨髓呈增生象，巨幼红细胞系列占骨髓细胞总数的３０％～５０％，其中巨原红及巨早幼红细胞可达半数以上．２血清VB12测定低于100pg/ml诊断为缺乏，正常值为(200~900pg/ml)． ３尿甲基丙二酸测定，正常人尿中仅排出微量（0~0.35mg/24h)．４VB12吸收实验．５血清及红细胞叶酸测定；血清叶酸（正常值为6~20ng/ml）小于4ng/ml表示缺乏，红细胞叶酸（正常值为150~600ng/ml）小于100ng/ml表示缺乏． 　　诊断性治疗：试用生理剂量的叶酸0.2mg/d或VB12(1vg/d)治疗１０天,观察用药后患者是否有临床症状的改善，网织红细胞升高巨幼红细胞形态迅速好转以及血红蛋白上升，从而达到诊断目的． 　　治疗：1VB12每天100vg连续2周，以后改为每周2次直到Hb恢复正常，以后改为维持量，每月100vg.VB12缺乏单用叶酸治疗是禁忌的，因会加重神经系统的损害；叶酸缺乏者可口服叶酸，每次5mg每日3次. 2养胃冲剂，维酶素等； 　　　　３宜选择易消化无**的食物，忌烟酒，浓茶进食亦细嚼慢咽． ]

诊断: 巨幼细胞性贫血 1) 贫血症状 2) 消化道症状3) 神经系统 4) 血象 鉴别诊断 : 1) 本病常以消化道症状为首发症状，故易误诊为胃病、慢性胃肠炎，须与这些病鉴别，只要作血象和骨髓象的检查，鉴别不难。有出血，且伴有全血细胞减少，有的含有少数幼稚细胞者，需与再障、血小板减少性紫癜、白血病、骨髓异常增生综合征等鉴别。 ]

诊断: 巨幼细胞性贫血 1) 贫血症状 2) 消化道症状3) 神经系统 4) 血象 鉴别诊断 : 1) 本病常以消化道症状为首发症状，故易误诊为胃病、慢性胃肠炎，须与这些病鉴别，只要作血象和骨髓象的检查，鉴别不难。有出血，且伴有全血细胞减少，有的含有少数幼稚细胞者，需与再障、血小板减少性紫癜、白血病、骨髓异常增生综合征等鉴别

1, 女性，41岁 面色苍白，疲乏无力一年，步态不稳一个月，加重10天”入院。患者一年前因上腹部胀满，嗳气，进食差并逐渐消瘦，面色苍白，乏力等在外院做“电子胃镜”等检查，确认为“慢性萎缩性胃炎”，“巨幼细胞性贫血”，给予“中药”及“阿胶浆”等口服。症状好转后停药。近半年来上述症状加重，自服“多酶片、肝铁糖衣片,效果不显。近一个月来疲乏无力加重，伴有失眠、头晕眼花，步态不稳。特别近10天来患者不能自已下床行走，走路时有踩棉花样感，并东倒西歪，查体贫血貌，皮肤粘膜苍白，心律80次/分，节律规整，二尖瓣及肺动脉瓣区可闻及2/6级吹风样收缩期杂音，不传导。腹部未见异常。神经系统查体：双上肢肌力正常，痛、温、触觉正常。肱二、三头肌反射正常。腹壁反射正常，双下肢肌力Ⅲ～Ⅳ级，肌张力高，深感觉障碍，闭目难立征阳性，双侧膝反射亢进，双侧巴氏征阳性，脑膜**征阴性。血常规呈大细胞贫血 2，营养性巨幼红细胞性贫血，巨幼贫后神经炎，慢性萎缩性胃炎， ]

1本例临床特点： 　　女，41岁，已婚，农民。面色苍白，疲乏无力一年，步态不稳一个月，加重10天。患者一年前因上腹部胀满，嗳气，进食差并逐渐消瘦，面色苍白，乏力等在外院做“电子胃镜”等检查，确认为“慢性萎缩性胃炎”，“巨幼细胞性贫血”，给予“中药”及“阿胶浆”等口服。症状好转后停药。近半年来上述症状加重，自服“多酶片、肝铁糖衣片、维生素C”等治疗，效果不明显。近一个月来疲乏无力加重，伴有失眠、头晕眼花，步态不稳。特别近10天来患者不能自已下床行走，走路时有踩棉花样感，并东倒西歪，故来就诊。患者否认高血压、糖尿病史，无肝炎、结核及其它传染病史，无外伤、手术史，无便血、月经过多史。入院查体，贫血貌，消瘦，皮肤、粘膜苍白，无出血点，无黄染等。毛发分布均匀，色黑但缺少光泽。五官求未见异常，颈静脉无充盈，甲状腺不大，双肺呼吸音清晰，无罗音。心浊音界正常，心律80次/分，节律规整，二尖瓣及肺动脉瓣区可闻及2/6级吹风样收缩期杂音，不传导。腹部未见异常。神经系统查体：双上肢肌力正常，痛、温、触觉正常。肱二、三头肌反射正常。腹壁反射正常，双下肢肌力Ⅲ～Ⅳ级，肌张力高，深感觉障碍，闭目难立征阳性，双侧膝反射亢进，双侧巴氏征阳性，脑膜**征阴性。心电图肝功能、肾功能及尿、粪常规正常。血常规：WBC4.01×10*9/L，N 0.75 L 0.23 M 0.02 RBC 2.01×10*12/L MCV 98.7fl(正常值 82～92fl),MCH 39.5pg(正常值 27～31pg) Hb 79g/L PLC 107×10*9/L.颈正侧位片：颈椎轻度骨质增生。腰椎正侧位片：未见明显异常。腰椎穿刺，脑脊液检查：蛋白含量轻度增高。 2 诊断：脊髓亚急性联合变性、慢性萎缩性胃炎，巨幼细胞性贫血，颈椎轻度骨质增生 3签别：脊髓压迫症、周围神经病、多发性硬化 4治疗：大剂量vitb12治疗，营养，加用其它维生素，理疗等 ]

1本例临床特点 （1）、中年女性，已婚，农民，因面色苍白，疲乏无力一年，步态不稳一个月，加重10天入院。患者一年前曾因上腹部不适、进食差并逐渐消瘦，面色苍白，乏力等行“电子胃镜”等检查，确认为“慢性萎缩性胃炎”，“巨幼细胞性贫血”，给予对症治疗好转后停药，近半年来上述症状加重，未系统治疗病情无好转，近一个月来疲乏无力加重，伴有失眠、头晕眼花，步态不稳。特别近10天来患者不能***行走，有踩棉花样感。 （2）、既往无高血压、糖尿病、肝炎、结核病史，无外伤、手术史，无便血、月经过多史。 （3）、查体：贫血貌，消瘦，皮肤、粘膜苍白，毛发色黑但缺少光泽，二尖瓣及肺动脉瓣区可闻及2/6级吹风样收缩期杂音，不传导，神经系统：双下肢肌力Ⅲ～Ⅳ级，肌张力高，深感觉障碍，闭目难立征阳性，双侧膝反射亢进，双侧巴氏征阳性。 （4）、辅助检查：RBC 2.01×10*12/L，MCV 98.7fl，MCH 39.5pg，Hb 79g/L。 2诊断 巨幼细胞性贫血 3签别 （1）、慢性萎缩性胃炎：本病常以消化道症状为首发症状，故易误诊为胃病、慢性胃肠炎、肠梗阻、肠结核等，须与这些病鉴别，只要作血象和骨髓象的检查，鉴别不难。 （2）、与再障、血小板减少性紫癜、白血病、骨髓异常增生综合征等鉴别。 （3）、病人出现肌力降低、深感觉障碍、共济失调等神经系统并发症，应与脑血管意外、小脑占位等神经系统疾病相鉴别。 4治疗 1、 病因治疗：补充叶酸及维生素B12，预防和控制感染。 2、 增加营养，合理调配饮食结构。 ]