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头晕、乏力伴出血倾向半年,加重1周

y****d其他医务者

更新时间:2013-10-15 11:40

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病例摘要

【基本信息】男,35岁

【病案介绍】

主诉

体温(°C):36.7,脉搏(次/分):86,呼吸(次/分):23,血压(mmHg):150/100。神清,痛苦面容,查体合作。双肺呼吸音清晰未问及干湿啰音及哮鸣音,胸廓对称,双侧呼吸动度一致,气管居中,双肺叩诊清音,肝浊音界正常。墨菲氏征阴性。胸骨后,剑突下压痛,胃部叩诊鼓音。无震水声。腹软无抵抗,无压痛,无反跳痛。肠鸣音每分钟5次。麦氏征阴性。余为阴性。

既往史

体温(°C):36.7,脉搏(次/分):86,呼吸(次/分):23,血压(mmHg):150/100。神清,痛苦面容,查体合作。双肺呼吸音清晰未问及干湿啰音及哮鸣音,胸廓对称,双侧呼吸动度一致,气管居中,双肺叩诊清音,肝浊音界正常。墨菲氏征阴性。胸骨后,剑突下压痛,胃部叩诊鼓音。无震水声。腹软无抵抗,无压痛,无反跳痛。肠鸣音每分钟5次。麦氏征阴性。余为阴性。

查体

T:36℃,P:100次/分,R:20次/分,BP:120/70mmHg
体温(°C):36.7,脉搏(次/分):86,呼吸(次/分):23,血压(mmHg):150/100。神清,痛苦面容,查体合作。双肺呼吸音清晰未问及干湿啰音及哮鸣音,胸廓对称,双侧呼吸动度一致,气管居中,双肺叩诊清音,肝浊音界正常。墨菲氏征阴性。胸骨后,剑突下压痛,胃部叩诊鼓音。无震水声。腹软无抵抗,无压痛,无反跳痛。肠鸣音每分钟5次。麦氏征阴性。余为阴性。

【诊治过程】

诊断依据

体温(°C):36.7,脉搏(次/分):86,呼吸(次/分):23,血压(mmHg):150/100。神清,痛苦面容,查体合作。双肺呼吸音清晰未问及干湿啰音及哮鸣音,胸廓对称,双侧呼吸动度一致,气管居中,双肺叩诊清音,肝浊音界正常。墨菲氏征阴性。胸骨后,剑突下压痛,胃部叩诊鼓音。无震水声。腹软无抵抗,无压痛,无反跳痛。肠鸣音每分钟5次。麦氏征阴性。余为阴性。

鉴别诊断

【病例资料】 病例1:男,30岁。发热,手掌、足底、口腔散在丘疱疹伴疼痛5d。发病1周前,因照顾患“手足口病”的儿子比较劳累,自觉轻度乏力、浑身酸痛不适;5d前右手掌出现散在红色丘疱疹,部分深在性水疱,疼痛,伴发热,T38.5℃,自服感冒药后无好转,右手掌丘疱疹渐增多,左手掌及双足底也出现类似皮疹,口角糜烂,自觉口腔疼痛。病程中无头痛、头晕及心慌心悸、呕吐等不适。查体:T38℃,双眼结膜充血,咽部充血,扁桃体不肿大,上颚见数处粟粒大小丘疱疹,周围有红晕,左侧口角糜烂;双手掌、足底,指趾侧缘较多粟粒至绿豆大小红色丘疱疹,周围无领圈样脱屑,轻压痛,躯干未见类似皮疹(图1)。实验室检查:血WBC3.4×109/L,L0.5;肝肾功、粪常规、尿常规、胸片及心电图均未见明显异常。病例2:女,37岁。手掌散在丘疹2d。发病2d前不明原因发热,T38℃;之后双手指侧缘出现散在红色丘疱疹,渐增多。病程中无头痛头晕及心悸呕吐等不适。查体:T37℃,咽部轻充血,扁桃体不肿大,上颚见一处水疱,周围有红晕;双手掌、手指侧缘及双足底散在粟粒至绿豆大小红色丘疱疹,周围无领圈样脱屑,轻压痛,躯干未见类似皮疹。血常规、肝肾功、粪常规、尿常规、胸片及心电图均未见明显异常。两例患者根据流行病学史及临床典型症状均诊断为“手足口病”。嘱患者隔离休息,清淡饮食,予以双黄连、板蓝根口服及替硝唑漱口液等对症治疗,未出现其余不适,1周后复诊皮疹基本消退,病情痊愈。
【病例讨论】 手足口病(HFMD)是一种由柯萨奇病毒或EV71引起的全球性传染病,世界大部分地区均有此病流行的报道。成人HFMD少见,1987年在武汉市发现了我国首例成人手足口病,经病毒检测证实为EV71所致。成人感染者中有53%无症状,只有8%发生手足口病,通常皮肤症状表现较儿童更严重,但重症患者及并发症较儿童少。Shin等报道1例35岁男性患者全身泛发水疱伴发热及关节炎症状。Shikuma等报道日本于2011年爆发手足口病疫情,成人患者表现为广泛分布于手、足、面部及臀部的巨大水疱,并伴有严重系统症状,推测其可能原因是CoxA16的基因变异。已证实CoxA16与CoxA6病毒抗原有交叉反应性,而CoxA6常常引起严重和广泛的皮肤损害。新加坡2008年手足口病爆发流行与CoxA16和EV71变异相关,**学者曾报道CoxB5病毒的遗传变异与无菌性脑膜炎相关。因此成人一旦染病,也应注意观察,警惕并发症的发生。HFMD通常根据流行病学史及典型的临床表现即可确诊。须与口蹄疫、疱疹性咽颊炎、风疹等鉴别,不典型、散在性HFMD与出疹发热性疾病鉴别。HFMD是一种自限性疾病,本文中第1例成人患者发病前有明确接触史,2例患者临床表现已皮肤黏膜症状为主,未见全身发疹,全身症状少而轻微,无中枢神经系统症状,经抗病毒和对症治疗后病情很快痊愈。
请大家分析看以上诊断、治疗等是否正确?同时可以谈谈自己对于该病例的见解?

【其他】


体温(°C):36.7,脉搏(次/分):86,呼吸(次/分):23,血压(mmHg):150/100。神清,痛苦面容,查体合作。双肺呼吸音清晰未问及干湿啰音及哮鸣音,胸廓对称,双侧呼吸动度一致,气管居中,双肺叩诊清音,肝浊音界正常。墨菲氏征阴性。胸骨后,剑突下压痛,胃部叩诊鼓音。无震水声。腹软无抵抗,无压痛,无反跳痛。肠鸣音每分钟5次。麦氏征阴性。余为阴性。

病例来源:爱爱医

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