主诉

患者女，51岁。
主因**不规则流血伴血块28d，于2008年11月7日入院。

既往史

否认高血压、糖尿病、心脏病病史。

查体

血红蛋白(Hb)39g／L。体温(T)36．9℃，脉搏(P)100次／rain，血压(Bp)140／80mmHg(1mmHg=0．133kPa)，发育正常，神清，贫m貌，查体合作，心肺未闻及明显异常，腹软，无压痛及反跳痛。专科检查：**内见少量暗红血，宫颈无举摆痛，宫体前位，如孕10周大小，质硬，压痛(+)，双附件未及明显异常，辅助急诊超声检查示子宫宫体增大为10．7cmx8．7cmx7．6cm。肌层回声不均匀。增粗增强，子宫内膜增厚2．2cm，回声不均匀，内见条状血流，为动脉血流信号，左附件区见不均匀包块．大小约5．1cmx4．4cmx3．5cm，边界清，形态不规则，挤压可变形，其内及周边未见明确血流，右附件区未见异常。

初步诊断

(1)疑似子宫内膜病变。(2)重度贫血。(3)子宫腺肌症。(4)疑似卵巢子宫内膜异位症。

诊治经过

即刻予以输血并预防感染治疗，经输红细胞1600mL，血浆600mL后，Hb升至85扎，准备行诊刮术，再次双合诊查体时发现**左后壁突出一囊性包块．三合诊发现包块来自于直肠左后壁。囊性，活动欠佳界清，无压痛。直肠超声检查示直肠左侧偏后方有一大小约5．8cmx5．4cmx4．0cm囊性包块，有包膜．形态规则，边界清晰，内回声均匀。彩色多普勒超声(CDFI)示内部未见血流信号．直肠囊性肿物性质待查。肿瘤标志物未见异常。请外科会诊．考虑：骶前囊肿性质待查，建议手术切除。患者诊刮病理结果示子宫内膜单纯性增生．排除子宫内膜癌变，即与外科联合行经腹全子宫双附件切除术+骶前肿物切除术，术中见子宫如孕2个月大小，未子宫内膜异位囊肿。顺利完成全子宫双附件切除术后，外科再行腹部及骶尾部联合肿物切除术：打开左侧盆底腹膜，避开直肠，钝性分离直肠旁肌肉组织，暴露肿物上端．探查肿物位于盆底较深部，未累及盆腔主要血管．但考虑经腹完整剥除肿物困难。便自骶尾部行纵切口逐层切开皮肤、皮下组织、盆底肌，暴露并逐渐完整剥除肿物。术中未切除尾骨。标本剖示：肿物大小6cmx5cmX5cm，壁光滑，内见豆渣样油质物，未见毛发及牙齿。术后病理示：(1)子宫腺肌症。(2)骶前成熟性囊性畸胎瘤。术后12d患者痊愈出院，出院后每6个月复查一次，至2011年8月无复发。

【病例摘要】 畸胎瘤系由多个原始胚层组织演变而成的先天性肿瘤。其多发生于卵巢．而卵巢外畸胎瘤主要发生于靠中轴线附近的部位．如前纵隔、后腹膜及骶尾关节等。骶尾部畸胎瘤可能来源于尾骨部Henson结的多分化潜能细胞，胚胎发育到4～5周时，起源于卵黄囊的原始生殖细胞发生迁移，某些生殖细胞不能正常移位于生殖腺而分离出。最后发展为畸胎瘤。骶尾部畸胎瘤位于脊柱下端，在直肠和骶尾骨之间，女性多见，好发于婴幼儿，成人极为罕见，囊性及良性居多Pl。婴幼儿骶尾部畸胎瘤常表现为骶尾部突起肿块。排便排尿困难等。成人多以肛瘘、肛周脓肿就诊，若肿瘤增大压迫直肠，可有排便困难。该病常由直肠内指诊发现，直肠内超声、盆腔CT、MRI等对定性诊断有帮助。本病临床少见，易于误诊。本例患者即因**流血就诊，三合诊查体发现骶前肿物。腹部超声检查示左附件区包块，即为骶前畸胎瘤包块误认为附件区包块。后经直肠超声检查提示：直肠囊性肿物性质待查。由此可见，若超声提示附件区包块，一定要行三合诊检查，明确包块来源。骶尾部畸胎瘤一经确诊应及早手术切除，应该部位解剖位置比较特殊。手术易损伤周围血管、直肠、输尿管等组织和脏器，故手术难度相对较大。因此。笔者建议术前应做好充分肠道准备，术中操作应仔细、轻柔．分离时尽量采用钝性分离方法。以免损伤周围组织及脏器，导致不良后果及预后。另外，盂庆勇甥报道为避免复发，术中应常规切除尾骨及骶中动脉。
【病史】 患者孕8产2．平素月经规则7/30d．量多，有痛经，近20年痛经逐渐加重。末次月经2008年10月10日至入院当日。量多，有血块，无明显腹痛。患者近1年自觉便秘，1次／2d。