回复 19楼 yjb5200120 嗯，是的，谢谢

我猜对了！！！！！谢谢版主的加分了！！！！

回复 18楼 妖妖修罗笑 病例简单，都写出来就太明显了，本病例的经验是一定要注意全面查体，不要根据患者的主诉直接下诊断。后来仔细查体，发现双手有疱疹如图，考虑为手足口病。手足口病是一种儿童传染病，多发生于5岁以下儿童，这么大的孩子患病很少见。与大家分享一下。 14503571450361

白塞氏？斑竹，你的病史与体格检查是什么？就这些图片？

进一步查体才得到诊断，莫非手脚上也有，结合发热的情况，很大可能还是手足口

回复 14楼 wxb3674 还不是，我又仔细查体才做出诊断。

手足口？？

疱疹性咽峡炎

回复 12楼 cyq15333 离答案不远了，我再上传一个图片，再想想。 1449069

再考虑一个问题，为什么会出血呢？疱疹？

最好是查个血像，看看有无胸骨痛。先考虑血液系统的疾病，如急性白血病等

病例一患儿来时以口腔出血性瘀斑来诊，当时没有详细问病情，考虑是口腔溃疡，感觉溃疡不能解释出血性瘀斑，仔细查体发现了问题所在，请爱友们再全面考虑一下。 这个患者使我认识到对待任何患者，都有注意问病史及查体，否则就会误诊。

首先排除造血系统疾病如再障 白血病

支持图一为创伤性口腔粘膜受损的诊断

转载一下 胃脂肪瘤 胃脂肪瘤可发生于胃体和胃窦，以胃窦部多见，90%源于黏膜下生长，肿瘤向胃腔突出形成胃内型；10%于浆膜下生长，向胃外腹腔内突出形成胃外型。 临床表现 脂肪瘤生长缓慢，临床表现与肿瘤部位、大小、表面有无溃疡出血有关。肿瘤较小时患者可无任何临床症状，位于贲门附近者，可出现咽下困难；位于幽门区者可并发幽门梗阻症状。如肿瘤表面有溃疡 可出现胃部不适、疼痛等类似胃溃疡或慢性胃炎的症状，约50%的病例可有出血。　　胃脂肪瘤偶有恶变者。胃窦部脂肪瘤当其愈靠近幽门，愈易影响胃排空，患者可出现上腹饱胀不适、疼痛、间歇性呕吐等症状。当肿瘤体积增大到一定程度时，尤其是那些胃窦黏膜下的脂肪瘤，有时可以滑至幽门口 甚至滑过幽门管进入十二指肠球部引起幽门梗阻，患者可出现呕吐隔夜食物等典型症状。这类病人左侧卧位时，腹胀、腹痛 呕吐症状可以减轻，出现类似胃黏膜脱垂的临床表现。无论是胃窦还是胃体部的脂肪瘤，当肿瘤直径大于4cm时，由于其凸入胃腔与食物摩擦，加之血供障碍，肿瘤表面黏膜可出现糜烂乃至溃疡形成，此时，患者多有腹痛及消化道出血，常为黑便少有呕血。当患者有出血 梗阻和体重下降时，难以与恶性肿瘤鉴别。体格检查阳性体征较少，长期慢性失血患者可有贫血。上腹部可有压痛，幽门梗阻患者则震水音阳性，可见胃型及蠕动波。源于胃浆膜下的脂肪瘤患者，若肿瘤直径较大，体检时可在上腹部触及质地较软、活动、边界尚清的肿块。 诊断 由于胃脂肪瘤无特殊表现，多被误诊为慢性胃炎、溃疡病或恶性肿瘤，故主要依靠X线和胃镜检查来发现，X线检查显示胃内有圆形充盈缺损，边缘光滑，周围黏膜正常，胃蠕动波不受影响。在受挤压或胃收缩期时，肿瘤大小、形态可稍有改变，密度较淡，稍有透亮感。胃镜检查具有黏膜下肿瘤的特征，浆膜下的巨大脂肪瘤在胃镜下肿块境界不清，很像胃外肿块压迫胃壁。术前诊断困难，主要依靠病理切片确诊。 胃脂肪瘤 - 病因 脂肪组织发生于胚胎第14周，第24周时已基本形成脂肪小叶结构。脂肪细胞的发育过程分为四个阶段：原始间质细胞、前脂肪细胞、成脂肪细胞和成熟脂肪细胞。脂肪瘤中可出现上述各个不同发展阶段的脂肪细胞，但主要为成熟脂肪细胞组成。 胃脂肪瘤 - 发病机制 胃脂肪瘤 胃脂肪瘤可发生于胃体和胃窦，以胃窦部多见，90%源于黏膜下生长，肿瘤向胃腔突出形成胃内型；10%于浆膜下生长，向胃外腹腔内突出形成胃外型。 1.大体观察：80%～90%的胃脂肪瘤为单个肿瘤，10%～20%可多发，肿瘤常为无蒂的球形肿块，亦可呈分叶状，少数病例可有蒂，多发性胃脂肪瘤肿瘤间可以有连接束。肿瘤大小不一，直径多为2～5cm，大者有报道肿瘤直径达15cm之巨。胃脂肪瘤表面光滑 有完整包膜，触之柔软，甚至可在胃壁内滑动。覆盖肿瘤的黏膜常因机械摩擦、胃液损伤或肿瘤过大致黏膜营养障碍等原因发生糜烂乃至溃疡形成。肿瘤切面呈淡黄色、半透明、质软而细腻，若脂肪细胞液化可见液腔形成。 2.镜下观察：肿瘤由分化成熟的脂肪细胞组成、排列紧密、纤维性小梁将其分隔成大小不等的小叶。瘤细胞呈圆形、胞浆淡染、核位于周边部。肿瘤组织内可出现不等量的纤维组织或富于血管，或伴黏液变性，如有上述病变，可分别称为纤维脂肪瘤、血管脂肪瘤和黏液脂肪瘤，病理学上有一类胃脂肪瘤较特殊镜下见黏膜下离散肌纤维间有多量的脂肪细胞浸润，大部分区域的黏膜与浆膜间均为脂肪组织，其间易见血管，但无小叶结构形成倾向，也无瘤细胞异形性及核分裂象，此称为胃浸润性脂肪瘤 应注意与胃脂肪肉瘤相区别。 胃脂肪瘤 - 临床表现 胃脂肪瘤 脂肪瘤生长缓慢，临床表现与肿瘤部位、大小、表面有无溃疡出血有关。肿瘤较小时患者可无任何临床症状，位于贲门附近者，可出现咽下困难；位于幽门区者可并发幽门梗阻症状。如肿瘤表面有溃疡 可出现胃部不适、疼痛等类似胃溃疡或慢性胃炎的症状，约50%的病例可有出血。胃脂肪瘤偶有恶变者。胃窦部脂肪瘤当其愈靠近幽门，愈易影响胃排空，患者可出现上腹饱胀不适、疼痛、间歇性呕吐等症状。当肿瘤体积增大到一定程度时，尤其是那些胃窦黏膜下的脂肪瘤，有时可以滑至幽门口 甚至滑过幽门管进入十二指肠球部引起幽门梗阻，患者可出现呕吐隔夜食物等典型症状。这类病人左侧卧位时，腹胀、腹痛 呕吐症状可以减轻，出现类似胃黏膜脱垂的临床表现。无论是胃窦还是胃体部的脂肪瘤，当肿瘤直径大于4cm时，由于其凸入胃腔与食物摩擦，加之血供障碍，肿瘤表面黏膜可出现糜烂乃至溃疡形成，此时，患者多有腹痛及消化道出血，常为黑便少有呕血。当患者有出血 梗阻和体重下降时，难以与恶性肿瘤鉴别。体格检查阳性体征较少，长期慢性失血患者可有贫血。上腹部可有压痛，幽门梗阻患者则震水音阳性，可见胃型及蠕动波。源于胃浆膜下的脂肪瘤患者，若肿瘤直径较大，体检时可在上腹部触及质地较软、活动、边界尚清的肿块。 胃脂肪瘤 - 并发症 胃脂肪瘤一般无明显症状 仅在有合并症时才出现症状。当肿瘤表面黏膜可出现糜烂乃至溃疡形成，患者多有腹痛及消化道出血，常为黑便，少有呕血。长期慢性失血患者可有贫血。 胃脂肪瘤 - 诊断 由于胃脂肪瘤无特殊表现，多被误诊为慢性胃炎、溃疡病或恶性肿瘤，故主要依靠X线和胃镜检查来发现，X线检查显示胃内有圆形充盈缺损，边缘光滑，周围黏膜正常，胃蠕动波不受影响。在受挤压或胃收缩期时，肿瘤大小、形态可稍有改变，密度较淡，稍有透亮感。胃镜检查具有黏膜下肿瘤的特征，浆膜下的巨大脂肪瘤在胃镜下肿块境界不清，很像胃外肿块压迫胃壁。术前诊断困难，主要依靠病理切片确诊。 胃脂肪瘤 - 鉴别 胃脂肪瘤 需与胃癌、异位胰腺、类癌或肌原性肿瘤相鉴别。 1. 慢性胃炎：最常见的表现是上腹痛与饱胀。疼痛无明显节律性，可于进餐或空腹时加重。此外，还可出现嗳气、反酸、恶心、早饱、上腹不适或烧灼感等症状。部分 病人有食欲不振、乏力及消瘦等表现。合并胃黏膜糜烂者可出现上消化道出血，以黑粪为主，少数可呕血。慢性萎缩性胃炎的症状较重，还可出现巨细胞性贫血 慢性胃炎的体征多不明显，部分病人可出现上腹轻压痛。 2.消化性溃疡：十二指肠溃疡疼痛位于上腹部，多数在剑突下偏右 偶可在左肋部。胃体和贲门下的胃溃疡表现为左前胸下或左上腹痛痛。后壁溃疡疼痛可向背部放射。疼痛的性质可呈烧灼样、痉挛样、饥饿性或咀嚼痛，或仅表现为不适感。 3.胃癌：表现为上腹不适、胀满，缺乏规律性的疼痛 疼痛时轻时重。至中 晚期则疼痛较剧烈，且可呈持续性。因食欲不振、进食少，患者逐渐消瘦、体重下降，常伴水肿。 实验室检查： 患者常有消化道出血，表现为粪便潜血实验阳性。组织病理学检查是确诊的依据。 其它辅助检查： 1、X线钡餐检查 上消化道钡餐能发现直径大于2cm的肿瘤，可见边缘清晰、圆形或卵圆形充盈缺损，钡餐能提示包块位于黏膜下，但不能区别脂肪瘤与其他黏膜下病变。压迫肿瘤时其形状发生变化是脂肪瘤的特征，但只有较大的肿瘤才能表现出来。胃脂肪瘤除有胃黏膜下肿瘤的共同特征外，由于脂肪组织密度低，质软更具其独特的表现： （1）肿块所致的缺损区透亮更大，对比更鲜明。 （2）形变：脂肪瘤质软，加压时缺损影的大小形态可有变化，充盈相时甚至可时隐时现。胃壁肌层收缩时也可挤压肿瘤，收缩相时小而趋椭圆，弛张相则变大而呈类圆形(图1)。 胃脂肪瘤 （3）位移：位于幽门前区脂肪瘤的充盈缺损影更易随蠕动经幽门管部分移入十二指肠球底部而出现“脱垂征”。幽门管也同时增宽(图2)。 2、CT检查：腹部CT不仅可了解肿瘤在壁内的生长情况，而且可测其CT值，了解肿瘤的组织结构，达到明确诊断的目的，有一定诊断价值，可区别脂肪与其他组织。 3、 内镜诊断：内镜检查是较为准确的诊断方法，阳性率较高，但需注意与胃外肿物压迫鉴别。镜下见一表面光滑、黄或橙色、质软的包块。肿瘤表面黏膜弹性较差，被 活检钳牵拉后不易回缩而形成帐篷征，推压肿瘤时形成一压迹，如海绵状 常规活检不能达到黏膜下的肿瘤，采用电凝深部活检才能取到肿瘤组织。有时可在肿瘤表面见到溃疡。当隆起部分覆盖正常黏膜而又有溃疡形成时，需要与癌作鉴别 诊断。小于2cm者多为异位胰腺，类癌或肌原性肿瘤，脂肪瘤甚少见。对于大于2cm的肿瘤活检定性有困难时，齐藤利彦等采用掺钕钇铝石榴石(Nd-YAG)激光或乙醇造成溃疡 然后在溃疡深部采取活检。即使如此，仍有漏诊或误诊，所以超声内镜的常规使用很有必要。 4.内镜超声可发现黏膜下弥漫性高回声包块，对诊断也有帮助。 胃脂肪瘤 - 治疗 无症状的病例可不予处理，但由于本病术前诊断困难，大多数病例需手术切除以除外恶性病变。根据病变具体情况决定手术方式，可作肿瘤局部切除或连同部分胃壁的楔形切除，多发肿瘤可行胃部分切除术。如疑有恶变，术中应作冰冻切片检查，视病变性质及部位而决定切除范围。近来有经内镜将息肉样肿瘤切除的报道。较小的肿瘤可局部切除或仅将肿瘤摘除，较大者需行胃部分切除术。 胃脂肪瘤 - 预后 胃脂肪瘤预后良好

图一有两种可能1、住校生饮食不规律，口腔溃疡 2、外伤所致口腔粘膜破损。

考虑过敏性紫癜？ 排除， 儿童紫癜 特发性血小板减少性紫癜 细菌性心内膜炎

病毒性疱疹？抗病毒治疗一周自愈 创伤性血疱? 通常咀嚼大块干燥坚硬食物或牙齿咬伤，都会导致粘膜受伤，出现口腔粘膜出血现象。

猜一下：口腔单纯疱疹

图二，胃窦脂肪瘤一例，如何治疗？ 1448418