主诉

患者，女，82岁。因无诱因出现上腹部疼痛，并向肩部放射急诊入院。患者有冠心病史10余年，既往有心绞痛发作，近期应用冠心病二级预防药物，无明显胸闷、胸痛等发作。2d前无诱因出现上腹部疼痛，持续半小时，伴恶心，到我们诊部就诊。

查体

T：36.7℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：128/76mmHg
心肺听诊无明显异常，上腹部轻度压痛，无反跳痛、肌紧张。心电图检查示：V1～V6导联ST段低平。诊断为冠心病心绞痛、急性胃痉挛，给予硝酸甘油、颠茄合剂口服治疗，1h后疼痛缓解，患者返家。此次患者无诱因再次出现上腹部疼痛，并向肩部放射，大汗淋漓，急诊入院。
体温37.0℃，脉搏90/min，呼吸20/min，血压135/86mmHg。心肺听诊无明显异常，上腹部压痛、肌紧张。急诊查心肌酶、肌钙蛋白正常，血白细胞13.6x109/L，血淀粉酶819U/L，尿淀粉酶2918U/L。心电图检查示：V1～V6导联ST段低平，较2d前无明显动态改变。彩色多普勒超声检查示：胰腺中度增大，边缘尚光滑、清晰，腺体呈低回声，胰腺内外少许积液，诊断为急性水肿性胰腺炎。

初步诊断

轻症急性胰腺炎，予胃肠减压、抗感染、抑制胰腺分泌等治疗，2周后痊愈出院。

【讨论】 急性胰腺炎是一种常见的急腹症，发病机制比较复杂，由于病变程度不同，临床表现也有很大差异。腹痛是本病的主要症状，多位于左上腹，向左肩及左腰背部放射。胆源性腹痛始发于右上腹，逐渐向左转移，疾病早期特别是老年人反应能力低下，疼痛可能并不剧烈，易误诊。本例为高龄女性，既往有冠心病心绞痛发作，腹痛向肩部放射，症状疑似心绞痛，心电图示V1~V6导联ST段低平，应用硝酸甘油后症状缓解，故首诊误诊为冠心病心绞痛发作。近年，随着基层医生和急诊医生对老年不典型心肌梗死、心绞痛警惕性的提高，对以腹痛就诊的老年患者诊断多考虑心血管疾病，常首选心电图、心肌酶等检查，此诊断思路是正确的，但同时需注意老年人腹痛病因的多元化，因此要开拓诊断思路，考虑到各种急腹症、消化道疾病等，尤其应将急性胰腺炎纳入鉴别诊断，及时完善相关检查，以避免误诊、误治。轻症急性胰腺炎临床上表现为急性持续性腹痛，血清淀粉酶活性增高，多在正常值上限的3倍以上，影像学检查提示胰腺有或无形态学改变。应注意的是当临床表现提示胰腺炎但血淀粉酶不高时，勿轻易排除胰腺炎的诊断，而且应告知患者定时复查。重症急性胰腺炎的诊断应具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变(暂时性血糖升高、c反应蛋白>250mg/L、暂时性低血钙)，同时有下列情况之一：①局部并发症(胰腺坏死、假性囊肿、脓肿)；②器官功能障碍，Ranson评分>/3分或APACHE-II评分≥8分；③CT分级为D、E级。应客观分析淀粉酶的诊断价值，目前临床仍应用尿淀粉酶来辅助诊断急性胰腺炎，若尿淀粉酶升高，可在腹痛再次发作时检测血淀粉酶的变化。当血淀粉酶不高，病情急剧恶化，无其他明确病因，且能除外心脏病等疾病时，应警惕重症急性胰腺炎可能。超声检查是目前急性胰腺炎简单、有效的诊断手段，超声检查具有无创、无痛、迅速、准确、可重复进行、价格低廉等优势。急性胰腺炎有其独特的超声表现，通过超声检查可动态观察胰腺的形态、大小、实质回声，了解胰腺内外及胸腹腔积液、胰管扩张、胰腺假性囊肿等并发症的发生、发展及吸收情况，以便对急性胰腺炎作出分型诊断。血、尿淀粉酶恢复正常，临床症状消失，超声声像图好转，可作为病变转归的良好指标。