主诉

患者，25岁，
因孕25+周，

现病史

患者停经30+天自测妊娠试验阳性，孕早期无明显异常，4月10日外院产科B超检查提示胎盘回声异常。患者于2周前出现腹胀且逐日加重，5月10日无胎动2天于2010年5月10日入院。入院前10小时无诱因出现**少量咖啡色分泌物。 4月13日我院B超检查示：胎盘位于前壁，最厚处75mm，占据羊膜腔大部分空间，羊水深40mm，考虑巨大胎盘，定期产科门诊随访。B超检查提示：胎儿顶先露，颅骨可见“叠瓦征”，无胎心搏动，胎盘占据羊膜腔大部分空间，最厚处114mm，胎儿被挤压至子宫下段。 诊断①宫内单胎妊娠，胎死宫内，顶先露；②膜状胎盘(见图1)。患者在办入院过程中，突然无明显诱因出现**大量流血，色鲜红，量约2000ml，同时伴有头晕、疲乏、眼花、胸闷、口渴等症状。急诊以“①G3P0，5+周；②胎死宫内；③失血性休克”收入院。

既往史

既往体健无异常。

查体

T：36.℃，P：120次/分，R：25次/分，BP：78／36mmHg
意识欠清楚，皮肤黏膜苍白，睑结膜苍白。口唇略发绀，甲床苍白，心肺未查及异常。 专科检查腹略膨隆，胎方位不清，无胎心，无宫缩，外阴血染，**仍有大量鲜红色血液涌出。随之患者处于休克状态，考虑失血性休克，胎盘低置?故积极纠正休克治疗，并急诊在全身麻醉下行剖宫产术。术中见羊水I度污染，量少。助娩一男死婴，体重250g，胎盘呈膜状，破碎，面积大，直径约30cm，最厚处约0.5cm，无正常胎盘小叶组织存在，有散在的似绒毛状片状组织，胎盘母体面无血凝块附着，胎盘占据整个宫底部及前壁，未覆盖宫颈口。术中探查双附件未见异常，术程顺利。术后给予抗感染等对症治疗，术后病理检查提示：膜状胎盘。术后5天痊愈出院。

【病例摘要】 膜状胎盘是一种极罕见的胎盘形态发育异常，多数医师对该病认识不足，临床诊断较困难。超声检查是诊断该病的最佳手段，但由于B超医师经验不足，很难在早期诊断，因胎盘供给胎儿营养不良，引起胎儿死亡，产前出血致失血性休克。在妊娠后期，患者出现多次**流血，并逐渐增多。在第三产程时，可因膜状胎盘不能完整的与宫壁剥离而发生大出血。此外，由于膜状胎盘绝大部分绒毛缺如，胎盘的内部组织回声极少，绒毛间隙充血明显，而胎盘与胎儿循环血量减少，交换功能障碍，母体与胎盘的血流循环基本正常，易出现胎儿生长受限、胎儿死亡，发生流产或早产悼J。
【月经及婚育史】 患者平素月经规律，周期3～5／30天，无痛经，月经量中等，无血块，末次月经：2009年11月5日，预产期：2010年8月12日。
【讨论】 膜状胎盘形成的原因目前普遍认为是在早期妊娠时，包蜕膜血运丰富，应当萎缩的平滑绒毛膜部分绒毛不萎缩、不退化，孕卵周围被一层功能绒毛所包绕，故形成面积大而薄的胎盘。孕妇的内在因素可能有以下几点：子宫内膜炎、蜕膜血管发不良、孕卵着床深、滋养细胞始基异常、子宫内膜萎缩和子宫内膜发育不良等。膜状胎盘据病变范围可分为全部膜状胎盘和部分膜状胎盘。其主要的特征性临床表现为反复的**流血，流血可以发生在妊娠早中晚各期，量多少不定。由于膜状胎盘绝大部分绒毛缺如胎盘的内部组织回声极少、绒毛间隙充血明显、显示胎盘的面积巨大、而胎盘与胎儿循环血量减少、交换功能障碍，易出现胎儿宫内发育迟缓。本例术前2次B超检查均提示胎盘增厚，巨大胎盘，由于影像学不典型未能明确诊断；术前尚未明确诊断膜状胎盘，术后以病理检查诊断为膜状胎盘。此例因抢救及时，挽救了患者的生命。今后工作中要强调超声检查在膜状胎盘诊断的重要性，预防膜状胎盘各种并发症的发生。膜状胎盘是指孕卵周围被一层功能绒毛所包绕，形成面积大而薄的胎盘。这种异常形态的胎盘甚罕见，其发生率约为1：3300。因其面积较大，常导致胎盘低位。形成这一病理改变的原因目前尚不清，可能与子宫内膜炎，蜕膜血管发育不良，平滑绒毛膜持续存在以获得血供有关。在此情况下胚囊周围被一层功能绒毛缠绕，形成面积大而薄的胎盘，肉眼见胎盘可全部如膜状，薄如一张纸，完全无绒毛，最厚处小于1cm，可部分为膜状，部分较厚。二维超声显示：①胎盘占宫腔2／3以上，胎盘内部组织稀薄而少，其内可见大面积喷泉漩涡状流动光点。②羊水过少。③胎儿各径线小于同孕周正常值。彩色多普勒超声：在胎盘内血流信号丰富，其血流信号为低阻、湍流及静脉型频谱，脐动脉血流频谱无舒张期血流。膜状胎盘在胎盘娩出前(即胎盘剥离前)宫内显示一轮廓巨大的胎盘回声，形态如薄膜包裹着，大量流动着血液的大血袋，当胎盘娩出后，胎盘却很小很轻，组织很薄，大部分无绒毛组织，胎盘厚薄不均，最薄处如纸，无绒毛，最厚处<1cm。