【病案介绍】
主诉
营养好面色红润，神志清，精神饱满，查体。头颅外形正常，双耳粗测听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。口周无疱疹，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽部无明显充血，有少量小滤泡。扁桃体不大。,气管居中，甲状腺未触及肿大。颈部活动灵活无压痛肿块胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度正常，双侧语颤正常，无胸膜摩擦感。双肺叩清音，双肺呼吸音清,未闻及显著干湿啰音,未闻及胸膜摩擦音.心前区无异常隆起，无异常搏动，心尖搏动点位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm，触无震颤，心界不大，心律69次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾肋下未触及，Murphy’s征阴性，麦氏点无压痛。腹部叩鼓音，肝、双肾区无叩痛，肠鸣音5次/分。**、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，脊柱及关节无肿胀压痛，运动度正常。
现病史
营养好面色红润，神志清，精神饱满，查体。头颅外形正常，双耳粗测听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。口周无疱疹，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽部无明显充血，有少量小滤泡。扁桃体不大。,气管居中，甲状腺未触及肿大。颈部活动灵活无压痛肿块胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度正常，双侧语颤正常，无胸膜摩擦感。双肺叩清音，双肺呼吸音清,未闻及显著干湿啰音,未闻及胸膜摩擦音.心前区无异常隆起，无异常搏动，心尖搏动点位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm，触无震颤，心界不大，心律69次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾肋下未触及，Murphy’s征阴性，麦氏点无压痛。腹部叩鼓音，肝、双肾区无叩痛，肠鸣音5次/分。**、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，脊柱及关节无肿胀压痛，运动度正常。
既往史
营养好面色红润，神志清，精神饱满，查体。头颅外形正常，双耳粗测听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。口周无疱疹，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽部无明显充血，有少量小滤泡。扁桃体不大。,气管居中，甲状腺未触及肿大。颈部活动灵活无压痛肿块胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度正常，双侧语颤正常，无胸膜摩擦感。双肺叩清音，双肺呼吸音清,未闻及显著干湿啰音,未闻及胸膜摩擦音.心前区无异常隆起，无异常搏动，心尖搏动点位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm，触无震颤，心界不大，心律69次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾肋下未触及，Murphy’s征阴性，麦氏点无压痛。腹部叩鼓音，肝、双肾区无叩痛，肠鸣音5次/分。**、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，脊柱及关节无肿胀压痛，运动度正常。
查体
T：36.8℃，P：76次/分，R：18次/分，BP：135/75mmHg
体型偏胖发育正常，营养良好，神志清，精神好，自动**，查体。全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹及出血点，无肝脏、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常，眼球无外凸、内陷。眉毛无稀疏、脱落。双眼睑无下垂、浮肿，球结膜未见水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双耳粗测听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。口唇无紫绀，口周无疱疹，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大。颈无抵抗，颈动脉无异常搏动或血管杂音、颈静脉未见搏动、颈静脉无怒张，肝颈回流征阴性,气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，右季肋部肝区皮肤无皮疹，局部无压痛。双侧呼吸动度正常，双侧语颤正常，无胸膜摩擦感。双肺叩清音，双肺呼吸音清,未闻及显著干湿啰音,未闻及胸膜摩擦音.心前区无异常隆起，无异常搏动，心尖搏动点位于第五肋间左锁骨中线上，触无震颤，心界向左下稍增大，心律76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，主动脉瓣音无亢进，未闻及心包摩擦音。无脉搏短绌、奇脉和周围血管体征。腹部平坦，上腹正中剑突下可见与心律同步的搏动，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾肋下未触及，Murphy’s征阴性，麦氏点无压痛。腹部叩鼓音，移动性浊音阴性，肝、双肾区无叩痛，肠鸣音5次/分。**、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，脊柱及关节无肿胀压痛，运动度正常。双下肢轻度对称凹陷性水肿，皮肤无红肿足背动脉搏动有力。四肢肌力、肌张力正常，腹壁、二头肌、三头肌、膝腱、跟腱反射存在双Barbinski征阴性，双Hoffmann征阴性，Kernig征阴性。因为患者不愿上医院检查
【其他】
体型偏胖发育正常，营养良好，神志清，精神好，自动**，查体。全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹及出血点，无肝脏、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常，眼球无外凸、内陷。眉毛无稀疏、脱落。双眼睑无下垂、浮肿，球结膜未见水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双耳粗测听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。口唇无紫绀，口周无疱疹，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大。颈无抵抗，颈动脉无异常搏动或血管杂音、颈静脉未见搏动、颈静脉无怒张，肝颈回流征阴性,气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，右季肋部肝区皮肤无皮疹，局部无压痛。双侧呼吸动度正常，双侧语颤正常，无胸膜摩擦感。双肺叩清音，双肺呼吸音清,未闻及显著干湿啰音,未闻及胸膜摩擦音.心前区无异常隆起，无异常搏动，心尖搏动点位于第五肋间左锁骨中线上，触无震颤，心界向左下稍增大，心律76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，主动脉瓣音无亢进，未闻及心包摩擦音。无脉搏短绌、奇脉和周围血管体征。腹部平坦，上腹正中剑突下可见与心律同步的搏动，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾肋下未触及，Murphy’s征阴性，麦氏点无压痛。腹部叩鼓音，移动性浊音阴性，肝、双肾区无叩痛，肠鸣音5次/分。**、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，脊柱及关节无肿胀压痛，运动度正常。双下肢轻度对称凹陷性水肿，皮肤无红肿足背动脉搏动有力。四肢肌力、肌张力正常，腹壁、二头肌、三头肌、膝腱、跟腱反射存在双Barbinski征阴性，双Hoffmann征阴性，Kernig征阴性。因为患者不愿上医院检查
病例来源：爱爱医
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全部评论
个人拙见：首先考虑纵膈肿瘤，可能性很大！！
初诊时体检得出的"阳性"体征,值得怀疑.由于过分谨慎紧张,将一些似是而非的"体征"无意间弄成假阳性了. 楼主的体检十分详细而全面,生怕错漏一个. 我认为,只需要简明扼要的描述有价值的能为诊断提供线索的体征就可以了.弄得太多了， 我都没精力仔细看了.
这个患者有高血压冠心病时间长，这个病理过程引起高心病是顺理成章的，病例中没有右心衰的支持点，也没有明显的左心衰支持点。这个双下肢水肿考虑心源性的，下肢静脉回流障碍。所以要反复查体。 再是患者自感吃固体食物有梗阻感，吃流质食物是无此感觉，况且是上中段（中段的周围有气管下端，主动脉弓，左支气管等）中段也有一狭窄。后来强心利尿后，梗阻感消失，这怎样理解?是食道周围组织的水肿渐消造成的吗？ 学习一下，:handshake
也许是心衰改善后心界的缩小有关吧。 心衰改善后心界就会缩小吗？这个病例你首诊时是心界向左下移位，用了利尿药后，心界有所改变，这只能考虑原来是心脏横位（横膈抬高引起，腹腔内有水？），现在有所改变而已，或者说你检查时的**不同罢了。
不可能吧,如果上腹部搏动是右心室肥大的话,你用药3天,心界缩小那么大是肯定不可能. 这个也是我不理解的地方。
不可能吧,如果上腹部搏动是右心室肥大的话,你用药3天,心界缩小那么大是肯定不可能.
你用强心，利尿后，心界缩小，因左心房压迫食管的吞咽梗阻感症状消失，还可勉强解释．但上腹搏动消失就不好解释． 我当初考虑的还是全心衰，这个患者我今天劝他去检查，患者还是不肯去，没办法。但是按这个病情的发作应该是和我当初估计的差不多，张欢琦分析的和我的考虑相似。基层就是这样，有时候因为没有辅助检查很无奈。也许是心衰改善后心界的缩小有关吧。
你用强心，利尿后，心界缩小，因左心房压迫食管的吞咽梗阻感症状消失，还可勉强解释．但上腹搏动消失就不好解释．
患者水肿消退，自觉症状明显好转，咳嗽11日夜里整夜咳嗽，12日早晨、上半夜咳嗽咳嗽频繁，下半夜减轻，痰白量稀，无呼吸困难胸痛咯血气促。进食梗塞感消失，尿量多 一夜5-6次不等，无尿痛，T:37℃ P:75次/分 R:17次/分 BP:116/61mmHg 心尖搏动在左锁骨中线偏内侧，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，上腹搏动未见 。继续用上方7天。加左氧氟沙星。
心衰的话夜间怎么没有咳嗽或呼吸困难？？？ 病例所提供的时间以我的想法。已经是出现明显右心衰症状了。右心衰竭＝＝》右心出血量减少＝＝》肺淤血症状减轻。自然就不太会出现夜间咳嗽和呼吸困难了。 夜间咳嗽和呼吸困难加重，端坐呼吸，那是急性左心衰的典型表现。
卡托普利也能导致咳嗽
大家为什么不从肾脏方面考虑呢？？？
双下肢水肿大多都是体循环障碍所导致的````而“心界向左下稍增大”只是提示一个左心肥大的可能，不是右心衰~~~~不会直接导致体循环障碍！1而且是这也是患者“高血压病史20年 冠心病史7年”的“代尝期”``````而且颈V也无怒张~~~
剑突下搏动 见于各种原因引起的右室肥大时，亦可见于腹主动脉瘤。两者鉴别方法是：嘱病人深吸气，如搏动增强则为右室搏动，搏动减弱则为腹主动脉瘤；或以手指平放于剑突下，指端指向剑突，从剑突下向上后方加压 ... 谢谢下次有复诊注意检查。
剑突下搏动 见于各种原因引起的右室肥大时，亦可见于腹主动脉瘤。两者鉴别方法是：嘱病人深吸气，如搏动增强则为右室搏动，搏动减弱则为腹主动脉瘤；或以手指平放于剑突下，指端指向剑突，从剑突下向上后方加压，如搏动冲击指尖且吸气时增强，则为右室搏动；如搏动冲击掌面且吸气时减弱，则为腹主动脉瘤。 建议星星补充检查一下以确定是什么原因引起?
心衰的话夜间怎么没有咳嗽或呼吸困难？？？
楼主病例中，缺少对肺动脉瓣第二心音听诊的描述。这对于排除慢支，肺原性心衰有重要意义。不应忽视。 不好意思，血血管系统疾病不是我特长，写这样病历我经常会丢三落四，肺动脉瓣第二音无亢进。现在进入老年社会，心血管疾病患者在基层，特别是农村越来越多。有时候这类的患者因为年龄上的关系，推不走患者。这样的患者给我们的是机会和风险并存，其实应该说风险多点。所以也不怕丑，发一个向大家学习学习。
楼主病例中，缺少对肺动脉瓣第二心音听诊的描述。这对于排除慢支，肺原性心衰有重要意义。不应忽视。
高血压冠心病〔既往有高血压病史20年，冠心病史7年〕 ＝＝》心脏后负荷长期持续增加 ＝＝》左心扩大左心衰〔咳嗽，气短，夜间加重。泵血量减少＝》血压降低〕 ＝＝》右心衰 ＝＝》咳嗽反而减轻，右心室肥大，剑突下可见抬举样心脏搏动增强。肝颈回流征阳性〔病例中为阴性，可能与病人体型偏胖，现象不明显有关〕。 进食不畅感〔是否已经有食管下段静脉曲张〕〔〔不考虑肿瘤，一是年龄肿瘤的高发年龄，二是发病后体重无明显变化，与肿瘤消耗性特点不符〕。 综上我考虑：高血压 冠心病 全心衰。 治疗原则：A:预防感染 应用先锋必类抗生素对肾功能副作用小的药物。 B: 强心利尿 〔就用7楼星星的〕 1 双克 25毫克 QDX3 2*** 0.125毫克QDX3 3卡托普利25毫克TIDX3〔由于有血管性水肿的不 良 反应，所以建议不用；〕 4安体舒通25毫克TIDX3 C:纠正电解质，营养心肌，改善心功能。门冬 黄芪 D: 限盐入量。 ]
该患者的病历特点:1.有高血压病史20年 冠心病史7年. 2. 5月来无明显原因出现咳嗽，咳嗽以白天为主，夜里无咳嗽.1月前无意间发现双下肢水肿，水肿开始于双下肢足踝部，早晨轻下午重，后逐渐向上发展，有时有面部轻微水肿，近10天来出现进食干食物时出现胸骨中上段不畅感。进食无疼痛，进食流质食物无同样感觉，发病后体重无明显变化。3.查体:颈静脉无怒张， 肝颈回流征阴性,肺部检查无异常发现,心界向左扩大,余阴性. 上腹正中剑突下可见与心律同步的搏动，肝脾肋下未触及,双下肢轻度对称凹陷性水肿. 初步诊断:主动脉瘤(胸主动脉瘤和腹主动脉瘤):主动脉瘤的症状是由瘤体压迫、牵拉、侵蚀周围组织所引起.胸主动脉瘤压迫上腔静脉时面部可有水肿；压迫气管和支气管时引起咳嗽和气急；压迫食管引起吞咽困难.腹主动脉瘤压迫髂静脉可引起下肢浮肿.上腹正中剑突下可见与心律同步的搏动,这可能是腹主动脉瘤引起.病人的病史是引起主动脉瘤的原因. 鉴别诊断:1.慢性左心衰:病史和体检心界向左扩大是支持.但此病的咳嗽是夜间和活动后加重,双下肢水肿和吞咽困难无法解释. 2.慢性右心衰:颈静脉无怒张， 肝颈回流征阴性,肝脾肋下未触及,病人无相关病史,无腹胀,紫甘等不支持诊断. 3.食管癌等恶性肿瘤:发病已5个月体重无明显变化,不大支持。 处理:手术治疗，包括动脉瘤切除与人造或同种血管移植术，对于动脉瘤不能切除者则可作动脉瘤包裹术。目前腹主动脉瘤的手术死亡率低于5%，但年龄过大，有心、脑、肾或其它内脏损害者，手术死亡可超过25%。胸主动脉瘤的手术死亡率在30%，以主动脉弓动脉瘤的手术危险性最大。动脉瘤破裂而不作手术者极少幸存，故已破裂或濒临破裂者均应立即作手术。凡有细菌性动脉瘤者，还需给以长期抗生素治疗。对大小为6cm或以上或4cm以上的主动脉瘤均应作择期手术治疗。对4～6cm之间的主动脉瘤可以密切观察，有增大或濒临破裂征象者应立即手术。 考虑患者年龄已大,建议进一步检查如X线,心脏彩超及CT等明确诊断,如果病人拒绝检查,告知危险性,可按你的心衰处方先行处理.