高脂血症脂肪肝患者行输尿管镜下钬激光碎石术的麻醉一例
杨晓铭麻醉医学科-麻醉科 副主任医师
更新时间：2018-11-19 09:41
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【病案介绍】
主诉
右侧腰腹部间断性胀痛不适三天
现病史
患者自诉三天前开始无明显诱因间断性出现右侧腰部胀痛，呈持续性，阵发性加重，放射至右侧中下腹，感腹胀不适，不伴尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿，无恶心呕吐，无发热，未在当地诊所输液治疗。为求进一步诊治，遂今来我院就诊，门诊检查后以"右肾结石"收入院。
起病后，患者精神、睡眠、食欲稍差，小便如上述，大便正常，体重无明显变化。
既往史
自述有"痛风"病史，否认糖尿病等其它病史，无手术外伤史，否认肝炎、结核及药物过敏史。
查体
T：36.6℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：130/80mmHg
T:36.6℃,P:80次/分,R:20次/分,BP:130/80/mmhg。神志清楚，急性病容，自动**，查体合作。皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅五官正常，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻喉无异常，颈软，颈静脉无怒张，胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心律76次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，右侧中下腹深压痛，无反跳痛，右肾区叩痛，肠鸣音正常。肛周外生殖器无异常。脊柱无畸形，四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
2018-11-14本院胸片+kub：1.两肺野未见明显活动性病变；2.右侧输尿管下端结石；2018-11-14本院彩超双下肢+双颈：双下肢深静脉血液通畅；双侧颈动脉内中膜稍增厚；2018-11-15本院彩超肝、脾：符合轻度脂肪肝声像图。
查血：HGB183G/LCHOL6.63mmol/lTG2.8mmol/lUA538umol/l凝血功能正常乙肝表面抗体（+）电解质正常
查尿：镜检包细胞31/ul
EKG正常心电图
X线：双肺未见明显异常
【诊治过程】
初步诊断
右肾、输尿管结石积水
鉴别诊断
1、急性胆囊炎：表现为突然发作的右上腹痛，易于右侧肾绞痛相混淆。胆绞痛多于饱食或进食油腻食物后发作，常伴寒颤、发热，有时可见黄疸。压痛点位于右上腹，特别是右侧腹直肌外缘与第12肋相交处有明显压痛，称为墨菲征阳性。肝区可有叩击痛，有时可触及肿大的胆囊。尿常规无异常。胆囊结石阴影在侧位尿路平片上位于脊柱前缘之前。B超检查可证实有无胆肾结石。
2、急性阑尾炎：表现为右下腹痛，需与右肾绞痛时下腹部的放射痛相鉴别。急性阑尾炎患者多有转移性右下腹痛病史，且有固定的压痛点等。
3、肾盂肾炎：表现腰痛及脓尿，本病多见于女性，无发作性疼痛或活动后疼痛加重的病史。尿液检查可发现多量蛋白、脓细胞及管型。尿路平片肾区无结石影像，B超检查无强回声光点及声影。
诊治经过
1、完善相关检查（血尿常规，生化全套，泌尿系CT等）；2、以及抗炎、解痉治疗；3、根据碎石效果，调整治疗方案。
麻醉经过：入室开放静脉输液，常规监测NIBPSPO2HRRR等，左侧卧位下取L3-4硬膜外穿刺，成功后腰麻**入，见脑脊液流出通畅给予腰麻药（0.5%左布比卡因15毫克），向头置管3.5厘米回抽无血及脑脊液后妥善固定备用。术中平面（T8——S）固定后，右美泵注镇静，术中患者平顺，术毕接PCEA回病房交班。嘱给氧继续观察。
诊断结果
14岁月经初潮,平素月经规则,3-4天/30天,末次月经:2018-09-6,4年前出现月经不规则,4-40天不等/1-3个月不等,月经量时多时少,1年前因见血40天左右于我院妇科门诊行诊刮术,病理结果(171495)回报:血凝块中混有破碎的增殖状态子宫内膜,局部呈单纯性增生,病情稍有好转,近两个月出现月经不规则,于当地行妇科超声提示:宫腔内不均质偏强回声,建议诊刮子宫回声不均匀盆腔积液。为行进一步治疗入我院。患者自发病以来精神、饮食、睡眠可,二便正常,无**不规则见血,未见消瘦。
【分析总结】
14岁月经初潮,平素月经规则,3-4天/30天,末次月经:2018-09-6,4年前出现月经不规则,4-40天不等/1-3个月不等,月经量时多时少,1年前因见血40天左右于我院妇科门诊行诊刮术,病理结果(171495)回报:血凝块中混有破碎的增殖状态子宫内膜,局部呈单纯性增生,病情稍有好转,近两个月出现月经不规则,于当地行妇科超声提示:宫腔内不均质偏强回声,建议诊刮子宫回声不均匀盆腔积液。为行进一步治疗入我院。患者自发病以来精神、饮食、睡眠可,二便正常,无**不规则见血,未见消瘦。
病例来源：爱爱医
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