主诉

持续发热8天

现病史

8天前开始出现发热，以高热居多，体温最高达40℃。伴畏寒、寒颤。无咳嗽咳痰，无尿频尿急。精神食纳差。未规律治疗，服用布洛芬15ml，一天3-4次，可退热，症状反复。

既往史

既往有肺结核史、有阑尾炎术后、高脂血症、右肾结石病史。

个人史

出生于上海，长期生活工作在上海，否认疫区旅居史及疫水接触史，生活起居规律，无烟酒等不良嗜好，否认粉尘、毒物、放射性物质、传染病患者接触史，无重大精神创伤史，无冶游史。

查体

神清，巩膜稍黄染，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，双肺呼吸音粗，双肺可闻及干性啰音，未闻及明显胸膜摩擦音；心率：90次/分，律齐心音可；腹平软，全腹无明显压痛反跳痛，肝区叩击痛阳性，双肾区无叩击痛，麦氏点及输尿管点无压痛，四肢肌力肌张力正常，双下肢无水肿。

辅助检查

血常规：白细胞计数：17.90x10^9/L↑，中性粒细胞百分率：89.3%↑，C反应蛋白 206.35mg/L↑；新冠状病毒核酸检测阴性；

尿常规：尿胆原：2+↑，酮体：1+↑，葡萄糖：+-↑，尿蛋白：2+↑，潜血：2+↑，红细胞：32个/ul↑；心肌酶：肌酸激酶 28U/L↓；

肝功能：总胆红素：24.34umol/L↑，直接胆红素：9.49umol/L↑，间接胆红素：14.85umol/L；

胸部+上腹部CT：1.双肺上叶及右肺下叶多发病灶，考虑肺结核（大部分为纤维、硬结钙化灶及部分增殖灶）。2.肝右叶低密度灶。

初步诊断

1.感染性发热：肝脓肿？肺部感染？尿路感染？2.高脂血症3.右肾结石

诊断依据

发热持续，白细胞，CRP明显升高，入院彩超提示肝脓肿并部分液化坏死，加强CT提示肝脓肿

鉴别诊断

1.原发性肝癌：肝脓肿还没有完全液化时，其影像学表现与肝癌相似，易误诊。原发性肝癌患者多有慢性肝病，肝脏质硬且表面不光滑，全身情况进行性恶化，血清AFP升高。肝血管造影、CT增强扫描、磁共振检查和肝穿刺活检均有利于鉴别诊断。

2.胆道感染：起病急、反复发作右上腹绞痛，可伴有明显的皮肤巩膜黄染，查体胆囊肿大，而肝脏并不肿大，Murphy征阳性。腹部超声或CT检查可明确诊断。

诊治经过

入院完善腹部ct增强及超声造影检查考虑肝脏占位为肝脓肿。

于3月5日B超引导下穿刺引流；抗生素：美罗培南 1g q8h抗感染（3.4-3.11）；3月8日后患者未再发热。

3月11日细菌培养提示肺炎克雷伯感染，根据药敏改氨曲南治疗；血必净100ml q8h4.护胃、补液、等对症支持治疗。

03-18 复查血常规:血清淀粉样蛋白 6.28(mg/L)，白细胞计数 7.66(x10^9/L)，中性粒细胞百分率 71.30(%)↑；降钙素原定量 0.108(ng/ml)↑，全程C-反应蛋白 7.15(mg/L)↑；血沉 52.57(mm/h)↑；肝肾功能、电解质未见明显异常。腹部彩超：肝S7段混合回声团考虑肝脓肿，内置引流管声像，无特殊不适，炎症指标明显好转，复查腹部彩超囊腔较前明显缩小，病情好转，继续口服抗生素治疗。

3月19日带管出院。嘱出院后继续社区医院行脓腔冲洗。

诊断结果

1.肝脓肿2.高脂血症 3.右肾结石

我科近年收治多例肝脓肿患者，细菌培养均为肺炎克雷伯杆菌感染。临床表现均为发热，伴或不伴消化系统症状。一例27岁年轻患者经静脉抗炎15天出院，其余患者均做了脓肿穿刺引流。该患者入院后使用美罗培兰，但感染控制欠佳；入院第二天增加血必净100ml tid抗炎，并行穿刺引流。从第三天开始患者症状有明显改善。病情稳定后（炎症指标降为正常），患者带管出院，每周复查，出院半月后脓腔明显缩小，引流量少，予以拔除引流管。故在肝脓肿的治疗方面，充分的引流起决定性的作用，同时足剂量的血必净在协助抗炎方面也优势明显，可降低炎症指标，改善患者病情，显著缩短患者住院时间。