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肝破裂、失血性休克、右侧多发肋骨骨折死亡一例

天******步其他医务者

更新时间:2016-12-13 21:08

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病例摘要

【基本信息】男,37岁

【病案介绍】

主诉

男性,37岁,
胸部挤压伤2小时入院。

既往史

既往无特殊病史,

辅助检查

查HB140g/l,出凝学正常,胸片示有5、6、7、8、9肋骨骨折,无血气胸。体重70KG.20:05入室病人烦躁,失血性休克,BP85/55mmhg,心律大于130次/分,SPO290%,面罩吸氧后稍有好转,不稳定,最高可达95%.

【诊治过程】

初步诊断

肝破裂、失血性休克、右侧多发肋骨骨折。急诊送入手术室。

【其他】


【处理】 选择气管插管全麻。建立静脉通道18G留置针4组,快速补液。20:10予安定10毫克、依托咪酯20毫克、**0.1毫克、司可林100毫克,诱导平稳,插管顺利。术中予丙泊酚、仙林、安氟醚、**维持麻醉。20:25手术开始,开腹后见腹腔大量积血,立即准备回***回输。腹腔积血约2500毫升,病人还在出血,血压开始逐渐下降,加快补液,病人SPO2开始下降,心律有130降至100次。予多巴胺20毫克加间羟胺10毫克100毫升NS静滴。20:45病人无创血压开始测不出,再次予多巴胺2毫克静注。20:50多巴胺2毫克静注,还是无效,此时已经回输血,同时输B型红细胞悬液300毫升,加快补液,血压还是测不出,SPO2测不出,心律90次,心电图窦性。20:55至21:25期间,共用多巴胺80毫克加间羟胺40毫克的NS100毫升3组,**20毫克,羟乙基淀粉1000毫升,回***800毫升,B血300毫升,平衡液1000毫升,肾上腺素1毫克,病人血压50/20mmhg,心律110次,SPO2无显示,心电图窦性,血压维持15分钟,有逐渐下降的趋势,此时病人的瞳孔逐渐散大,有6mm.21:40,病人再次出现血压测不出,心律开始下降,由110下降至80,21:55,心律下降至55次,此期间用肾上腺素4毫克静滴,1毫克静注,多巴胺80毫克加间羟胺40毫克2组,碳酸氢钠250毫升。22:05,病人SPO295%,血压40/20mmhg,心律100次,维持不到1分钟,心律开始下降,血压测不出,瞳孔依然散大,再次用肾上腺素1毫克,阿托品1毫克、肾上腺素1毫克、间隔5分钟一次,病人心电图开始出现室性停博,腹腔手术还是出血不止,无法修补。22:30,向家属交代病情,放弃抢救,病人出现心电图直线。宣布临床死亡。该病人手术时间共2小时,补液共平衡液3500毫升,胶体1000毫升,B红细胞悬液300毫升,回***1600毫升,碳酸氢钠250毫升。该病人在基层医院,有条件限制,需特殊交代。本院升压药只有多巴胺、间羟胺、肾上腺素,无去甲肾上腺素、无其他。不能进行中心静脉直管监测及补液,不能进行动脉直接测压,不能血气分析,医院常规只有一个备血,再次取血要4小时左右。
【问题】 问题一:该病人是该转上级医院,还是就进抢救?该病人不能转院,转院至少要2.5小时,可能出去不久只有死路一条,在本院抢救,或许有一线生机。问题二:该病人术中有那些处理是不当的?问题三:该病人血压测不出,是否低血容量造成?加之使用大剂量的升压药无效。问题四:该病人使用大剂量的升压药是否正确?是否加重病人的死亡?问题五:在三级医院,该病人会有什么更高级的处理?包括麻醉处理、手术方式。问题六:在本院条件有限的情况,该病人是否该在本院处理?问题七:该病人死亡的直接原因及病理改变是什么?希望有更多的三级医院的高手赐教!共同进步!

病例来源:爱爱医

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l****l 新手达人

前两天处理一例车祸至肝破裂下腔静脉破裂的老太太,七十岁,体重七十七斤,一入手术室血压就63/33, 直接点500ml的五只多巴胺加一只间羟胺,给了五毫克咪唑,半只**,一只顺阿就插的管,手术一开始就出了2000ml的血,术中还不停的补液 ,补血。现在活了,关键在于补血补液

y****9 实名认证

肝破裂、失血性休克有明确手术指针,术前应积极开通深静脉快速补液、抗休克,备血、药物止血。进腹腔之前就开始输血,等到开腹之后收集自体血液回输就晚了,开腹之后腹腔内压力消失,出血加快。转院时间长延误抢救时机,术中止血要快,止血完毕后简单探查。血压测不出的原因就是失血性休克,失血过多没有纠正休克用再多升压药也无效,抢救休克时,当升压药原剂量无效时可加大剂量。死亡原因是失血性休克导致呼吸心跳骤停,全身多脏器功能衰竭。

黄***涛 我爱企鹅

本人作为一线医生,谈谈个人愚见: 1.术前诊断“腹腔内大出血 失血性休克”已具备手术指征,手术是正确的,病情危急,在当地医院抢救我也认为是正确的; 2.主要原因是失血性休克,术中又没能很好止血,继续出血加重病情; 3.其实当患者存在严重失血性休克,心律逐渐下降意味着全身多器官功能衰竭,抢救成功率很低。

y****3 实名认证

1、肝破裂是如何诊断?基层医院往往通过B超诊断确定就行,但往往忽视CT的应用,通过CT我们可以得知肝破裂的分型及严重程度,进而可以确定是否需要手术及手术方案。 2、手术中进行了两个小时,描述了如何血液回收及输液等等!但当腹腔打开后,本来是一个闭合的腔隙被认为开放了,所以本来术前可以稳定的血压及血色素为此变得不稳定!我认为如果手术中不具备条件行手术治疗,此时应该将纱布填塞明显出血处,简单关闭腹腔,带气管插管转上级医院治疗。 3、可能合并肝静脉破裂致大出血,四万原因就是失血性休克,血来得太慢太少。可惜了