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呕吐、腹泻八天伴昏迷1天

刘德龙外科-普通外科 医师

更新时间:2016-12-15 19:33

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病例摘要

【基本信息】女,58岁

【病案介绍】

主诉

发育正常,营养中等,神志清楚,精神欠佳,自动**。查体合作。全身皮肤无黄染及皮疹,颜面及前胸潮红,浅表淋巴结不大,头颅无畸形,颜面及眼睑稍肿,球结膜无水肿,无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等圆等大,对光反应灵敏。咽部充血扁桃体不不大,颈软无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大,双侧胸廓对称无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心律88次/分,心律齐,心界不大,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平,未见腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波,全腹轻压痛,无反跳痛和肌紧张,肝脾未及,莫菲氏症阴性,移动性浊音阴性,肾区叩痛可疑,肠鸣音4次/分。生理反射存在,病理反射未引出。

现病史

发育正常,营养中等,神志清楚,精神欠佳,自动**。查体合作。全身皮肤无黄染及皮疹,颜面及前胸潮红,浅表淋巴结不大,头颅无畸形,颜面及眼睑稍肿,球结膜无水肿,无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等圆等大,对光反应灵敏。咽部充血扁桃体不不大,颈软无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大,双侧胸廓对称无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心律88次/分,心律齐,心界不大,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平,未见腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波,全腹轻压痛,无反跳痛和肌紧张,肝脾未及,莫菲氏症阴性,移动性浊音阴性,肾区叩痛可疑,肠鸣音4次/分。生理反射存在,病理反射未引出。

既往史

发育正常,营养中等,神志清楚,精神欠佳,自动**。查体合作。全身皮肤无黄染及皮疹,颜面及前胸潮红,浅表淋巴结不大,头颅无畸形,颜面及眼睑稍肿,球结膜无水肿,无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等圆等大,对光反应灵敏。咽部充血扁桃体不不大,颈软无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大,双侧胸廓对称无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心律88次/分,心律齐,心界不大,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平,未见腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波,全腹轻压痛,无反跳痛和肌紧张,肝脾未及,莫菲氏症阴性,移动性浊音阴性,肾区叩痛可疑,肠鸣音4次/分。生理反射存在,病理反射未引出。

查体

T:36.2℃,P:90次/分,R:18次/分,BP:142/80mmHg
发育正常,偏瘦,神志不清,被动**。皮肤干燥,无弹性,未见出血点及紫斑。嘴唇干燥。颈软,颈静脉无怒张,甲状腺不大。心律90次/分。律齐,心界不大、各瓣膜区未闻及病理性杂间。双肺呼吸音清、未闻及干湿啰音。腹凹陷,肝于肋下可触及,质软。脾于肋下未触及,肠鸣音5次/分。肌腱反射减弱,生理反射存在,病理反射未吸出。

辅助检查

发育正常,偏瘦,神志不清,被动**。皮肤干燥,无弹性,未见出血点及紫斑。嘴唇干燥。颈软,颈静脉无怒张,甲状腺不大。心律90次/分。律齐,心界不大、各瓣膜区未闻及病理性杂间。双肺呼吸音清、未闻及干湿啰音。腹凹陷,肝于肋下可触及,质软。脾于肋下未触及,肠鸣音5次/分。肌腱反射减弱,生理反射存在,病理反射未吸出。

【诊治过程】

诊治经过

发育正常,偏瘦,神志不清,被动**。皮肤干燥,无弹性,未见出血点及紫斑。嘴唇干燥。颈软,颈静脉无怒张,甲状腺不大。心律90次/分。律齐,心界不大、各瓣膜区未闻及病理性杂间。双肺呼吸音清、未闻及干湿啰音。腹凹陷,肝于肋下可触及,质软。脾于肋下未触及,肠鸣音5次/分。肌腱反射减弱,生理反射存在,病理反射未吸出。

【其他】


【讨论问题】 一。本病例有哪些特点?二。本病例诊断及诊断依据是什么?三。本病应与那些病相区别?四。本病的治疗原则是什么?

病例来源:爱爱医

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m****y

IDM2型 学习中

烦*********试 我爱企鹅

分析的够详细了,学习了

y*********c 持之以恒LV1

本病例的特点 1. 老年女性,以往无重要病史 2. 呕吐,水样便,每天十五次左右,已持续8天, ... 杏林之春 发表于 2011-1-9 11:32 http://www.iiyi.com/bbs/images/common/back.gif 感谢版主 很好 深刻学习 随医生你太棒了

刘德龙楼主 普通外科医师

本病例的特点 1. 老年女性,以往无重要病史 2. 呕吐,水样便,每天十五次左右,已持续8天,其间进食不多; 3. 脱水明显 4. 血:血红蛋白,红细胞,白细胞均轻度增高,但白细胞分类正常。 5. 尿:白细胞(+),蛋白(+),糖(++++),尿酮(-) 6. 血生化:血糖34.5mmol/L,血尿素氮34.6mmol/L,血PH7.3,二氧化碳结合力19mmol/L,Paco2 37mmHg, 血钾4.8mmol/L,血纳155mmol/L,血氯125mmol/L,酮体0.55mmol/L(半定量法) 7. 脑脊液:糖14mmol/L,蛋白(-),余正常。 本病例的诊断 糖尿病非酮症高渗性昏迷。 依据:空腹血糖尿病34.5mmol/L,尿酮(-) 本病例发生昏迷的原因是:由于呕吐,腹泻,饮食不好8天,造成严重脱水,使尿素氮升高,诱发胰岛素分泌进一步下降,使血糖进一步升高级;尿素氮和葡萄糖均属于晶体物质,能在细胞内外产生渗透压差,尤其病人在糖尿病的基础上血纳高,尿素氮的突然升高更易加剧高渗血症,致使脑细胞内外晶体治透压更为加大而导致昏迷。 应与体病例相鉴别的疾病 一.低血糖昏迷:血糖应该低,而本病血糖高,所以可以排除本病。 二.乳酸性酸中毒:本病例乳酸不高,可以排除。 三.糖尿病酮症酸中毒昏迷:本病例血酮仅0.55mmol/L,故可排除。 四.脑血管意外:本病例虽有高血压病史,但无肢体瘫痪等功能障碍,脑脊液:糖14mmol/L,蛋白(-),余正常。故可排除。 五.外因性中毒:无中毒史,故可排除。 4.本病例的治疗原则 一.纠正重度脱水 二.同时从皮下和静脉注入正规胰岛素 三.纠正水电解质平衡紊乱,防止酸中毒及碱中毒。 四补充营养 五,抗感染。

刘德龙楼主 普通外科医师

支持四楼小鼹鼠的分析!我在想,此病人在昏迷前如果先到基层门诊卫生室治疗,会不会产生医疗**?——糖尿 ... 绿漫天涯 发表于 2011-1-7 22:38 http://www.iiyi.com/bbs/images/common/back.gif 这个是在一个县级医院治疗的病例,只是针对病例进行讨论,不必管医疗**的事情。

随***生 实名认证

一代不适合肠道.肾功确实影响太大.血糖下来后如果意识恢复慢.可以选纳洛酮催醒.这人糖可以早期快点.脑脊液糖并不太高.到十五六左右后.可以换为极化液续观.血糖平稳.就可以餐前皮下胰岛了

随***生 实名认证

分两路进去,直接推六个单位,再皮下注射.最后以每公斤大概每小时零点一单位静滴.酸和轻酮症可以不管.只要补液到位自己会消.这类病人除非二氧结合力低于十七.或者比较明显的呼吸困难一般可以不纠酸.抗生素类支持前面说的选三代.血糖到十六就可以下一步

随***生 实名认证

粗略看了一下.急性肠炎诱发的糖尿病急症.主要是以高渗昏迷.伴有高渗性的脱水,代谢性酸中毒,轻度的酮症.这种病人死亡率很高.幸好没有什么其它基础病.治疗主要首选大量补液.确实可以选低渗盐.胰岛治疗早期可以给零点四到零点六每公斤.

任忠林 普通内科医师

支持四楼小鼹鼠的分析!我在想,此病人在昏迷前如果先到基层门诊卫生室治疗,会不会产生医疗**?——糖尿病病人在输液前,或要注意查一个血糖!

y****i 实名认证

学习了,顶起。,患者尿素氮高,第一代头孢有肾毒性注意。。

刘德龙楼主 普通外科医师

大家可以不受其他思路的干扰,自己觉得是什么,就写出来

药*********人 新手达人

上楼分析的够详细了,学习了,谢谢!

小***鼠 我爱企鹅

资料 1.CO2CP 二氧化碳结合力参考值:20~30mmol/L 2.PaCO2 参考值 35~45mmHg 血尿素氮正常值为:2.9~7.1毫摩/升(8.0~20毫克/升); 3.电解质 K:3.5-5.5 NA:135-145 CL:96-105 4.血浆酮体0.02~0.27mmol/L(当血酮(β-羟丁酸 乙酰乙酸)达到0.8mmol/L(8mg/dl)时,尿常规会得到一个加号的阳性结果。血酮达到1.3mmol/L(13mg/dl)时,尿常规有三个加号的阳性结果。然而因为尿常规不能检测β-羟丁酸,大约有10%体内仅有β-羟丁酸积聚的病人检验可以产生阴性结果) 一。本病例有哪些特点? 1. 老年女性,急性起病 2. 既往否认其他疾病史 3. 患者不洁饮食后呕吐、腹泻八天伴昏迷一天.不发热,发病以来饮食差,自用一些药物,药名和量不详. 4.偏瘦,神志不清,被动**。皮肤干燥,无弹性,。嘴唇干燥。。腹凹陷,肝于肋下可触及,质软肌腱反射击减弱. 5.辅助检查:白细胞11.5X10*9/L,中性粒细胞0.69,淋巴细胞0.30. 尿细胞(+),尿糖(++++),酮体(-)。 大便:白细胞(+),粘液(++)。 血生化检查:血糖34.5mmol/L,血尿素氮34.6mmol/L(升高) 血PH7.3,二氧化碳结合力19mmol/L(偏低)Paco2 37mmHg,(正常) 血钾4.8mmol/L,血纳155mmol/L(升高) ,血氯125mmol/L(升高) ,酮体0.55mmol/L(半定量法) 脑脊液:糖14mmol/L,蛋白(-),余正常。 二。本病例诊断 1.高渗性非酮症糖尿病昏迷 2,二型糖尿病 3,急性胃肠炎 4.重度脱水 诊断依据 同上病例特点 注:老年高渗性非酮症糖尿病昏迷实验室诊断标准:血糖≥33.3mmol/L(600mg/dl);血钠>145mmol/L;血浆渗透压≥350mmol/L或有效渗透压>320mmol/L;尿糖强阳性,尿酮体阴性或弱阳性。 三。本病应与那些病相区别? 1.糖尿病酮症酸中毒 可与高渗性昏迷并存。此时,不仅血糖高、血钠高和血浆渗透压高,而且血酮也高,血pH和CO2结合力降低,尿酮体强阳性。此患者酮体(-)。 2.糖尿病乳酸性酸中毒 高渗性昏迷同时并发乳酸性酸中毒的占50%。 3.脑血管意外 一般糖尿病并发脑血栓形成者以较小动脉受影响多,可有肢体功能障碍表现,但较少发生意识障碍和昏迷的。 四。本病的治疗原则是什么? 1.补足血容量,纠正休克和高渗状态。2.补充胰岛素。3.纠正水电解质代谢紊乱。4.消除诱因,积极治疗并发症 嘻嘻,基本是抄书了,

a*********m 晋级三级

补充一下饮食情况和尿量情况,同时把错字漏字改正一下。就更完整了。

爱*********一 实名认证

群友的建议 糖尿病高渗性昏迷