【病案介绍】
主诉
发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动**。查体合作。全身皮肤无黄染及皮疹，颜面及前胸潮红，浅表淋巴结不大，头颅无畸形，颜面及眼睑稍肿，球结膜无水肿，无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大，对光反应灵敏。咽部充血扁桃体不不大，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，双侧胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律88次/分，心律齐，心界不大，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹轻压痛，无反跳痛和肌紧张，肝脾未及，莫菲氏症阴性，移动性浊音阴性，肾区叩痛可疑，肠鸣音4次/分。生理反射存在，病理反射未引出。
现病史
发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动**。查体合作。全身皮肤无黄染及皮疹，颜面及前胸潮红，浅表淋巴结不大，头颅无畸形，颜面及眼睑稍肿，球结膜无水肿，无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大，对光反应灵敏。咽部充血扁桃体不不大，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，双侧胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律88次/分，心律齐，心界不大，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹轻压痛，无反跳痛和肌紧张，肝脾未及，莫菲氏症阴性，移动性浊音阴性，肾区叩痛可疑，肠鸣音4次/分。生理反射存在，病理反射未引出。
既往史
发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动**。查体合作。全身皮肤无黄染及皮疹，颜面及前胸潮红，浅表淋巴结不大，头颅无畸形，颜面及眼睑稍肿，球结膜无水肿，无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大，对光反应灵敏。咽部充血扁桃体不不大，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，双侧胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律88次/分，心律齐，心界不大，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹轻压痛，无反跳痛和肌紧张，肝脾未及，莫菲氏症阴性，移动性浊音阴性，肾区叩痛可疑，肠鸣音4次/分。生理反射存在，病理反射未引出。
查体
发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动**。查体合作。全身皮肤无黄染及皮疹，颜面及前胸潮红，浅表淋巴结不大，头颅无畸形，颜面及眼睑稍肿，球结膜无水肿，无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大，对光反应灵敏。咽部充血扁桃体不不大，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，双侧胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律88次/分，心律齐，心界不大，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹轻压痛，无反跳痛和肌紧张，肝脾未及，莫菲氏症阴性，移动性浊音阴性，肾区叩痛可疑，肠鸣音4次/分。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动**。查体合作。全身皮肤无黄染及皮疹，颜面及前胸潮红，浅表淋巴结不大，头颅无畸形，颜面及眼睑稍肿，球结膜无水肿，无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大，对光反应灵敏。咽部充血扁桃体不不大，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，双侧胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律88次/分，心律齐，心界不大，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹轻压痛，无反跳痛和肌紧张，肝脾未及，莫菲氏症阴性，移动性浊音阴性，肾区叩痛可疑，肠鸣音4次/分。生理反射存在，病理反射未引出。
病例来源：爱爱医
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全部评论
现在能否确定诊断，为什么？
细菌培养，敏感抗生素及对症治疗后，症状稍有缓解再做肠镜检查。
回复 15楼 杏林之春 第一：粪便细菌培养。第二：结肠镜检查并病理。第三：三大常规和心肝肾常规检查。
这个病例以腹泻为主诉,病程长达四年.体征有发热,贫血,腹胀腹痛,便后腹痛缓解.已在院外多次按"肠炎"治疗,根据症状和体症结合病史,首先应确定这是个"肠原性慢性腹泻",鉴别主要是"慢性菌痢","溃疡性肠结核","阿米巴痢疾"'局限性肠炎""肠癌"等,也有特殊的,.近几年碰到过类似病人,仔细查大便,结果一例是"梨形鞭毛虫病"(蓝氏贾第氏原虫病),一例是"结肠小袋纤毛虫病".
首先应反复做粪便病原体检查，连续3次粪便培养痢疾杆菌及找到溶组织阿米巴包囊或滋养体，以除外细菌性痢疾及阿米巴痢疾。此外，应行腹部X线平检查，明确有无结肠扩张。最后确诊有赖于结肠镜。但该病例变应暂缓进行镜检，以防穿孔。 该患者没有找到痢疾杆菌和阿米巴菌.
为明确诊断，进一步应哪些检查？
根据病史及检查所见，首先考虑诊断为溃疡性结肠炎，合并中毒性巨结肠，电解质紊乱。 诊断依据是：1.起病缓慢，慢性腹泻；2.排粘液脓血便，伴里急后重；3.腹部膨隆，全腹有压痛，肠鸣音消失。4.血钾、钠、氯减低。 本病应与下列疾病鉴别： 1.慢性细菌性痢疾：往往有明确的急性细菌性痢疾病史，粪便镜检有大量脓细胞，粪便细菌培养可分离出痢疾杆菌。 2.慢性阿米巴痢疾：病变以近端结肠为主，粪便中可找到溶组织阿米巴包囊或滋羊体，用抗阿米巴药物治疗有效。 3.克罗恩病：可发生于胃肠道各部，结肠受累时有粘液或脓血便，常有腹块。病变呈阶段样分布。镜检病变粘膜呈“鹅卵石”样隆起，脆性不增加，不易出血。病理改变为穿壁性炎症，可见非干酪性肉芽肿，常见淋巴细胞集聚。 4.溃疡型肠结核：多继发于开放性肺结核，80%-90%累及回盲部，镜检可见环行溃疡，组织学特征为干酪性肉芽肿，活检印片可找到结核杆菌。 5还应与结肠癌，血吸虫病相鉴别。
做肠镜检查
克罗恩氏病
首先考虑溃疡性结肠炎急性发作。 鉴别：1，肠结核 2，慢性细菌性痢疾 3，慢性阿米巴痢疾 4，克罗恩病 可进一步查一查便培养，结肠镜或下消造影。
做肠镜
可能是慢性溃疡性结肠炎急性发作 鉴别诊断：(1)慢性细菌性痢疾：常有急性细菌性痢疾病史；抗菌治疗有效；粪便培养可分离出痢疾杆菌；结肠镜检查时取粘液脓血培养，阳性率较高。 (2)慢性阿米巴肠炎：病变主要侵犯右侧结肠，亦可累及左侧结肠，有散在性溃疡，溃疡较深，边缘潜行，溃疡间的粘膜多为正常，粪检可找到阿米巴的滋养体或包囊，通过结肠镜采取溃疡面渗出物或溃疡边缘处的***找到阿米巴，阳性率较高。 (3)克隆病：腹痛、腹泻、发热等临床症状与溃疡性结肠炎频为相似。克隆病变主要侵犯回肠末端，腹痛多位于右下腹或脐周，里急后重少见，粪便中常无粘液脓血。腹部肿块、瘘管形成、**及直肠周围病灶较多见；X线钡剂造影检于回肠末端可见线样症；乙状结肠镜检查多为正常，若累及直肠或结肠时，可见病变部分粘膜呈卵石样隆起，有圆形、纵形或匐行性溃疡，多无渗出性或接触性出血，病变呈阶段性分布，粘膜活检对本病诊断有意义。
何不肠镜检查呢？ 清茶 发表于 2010-4-21 18:48 http://www.iiyi.com/bbs/images/common/back.gif 这是初步检查，进一步检查可能要做这些检查。
何不肠镜检查呢？
用白术散老师的白术散试试。
像这样只做大便检验看看有没有病原体，有条件再做个病理 刘新雄 发表于 2010-4-21 16:29 http://www.iiyi.com/bbs/images/common/back.gif 粪常规检查已出来。
像这样只做大便检验看看有没有病原体，有条件再做个病理
版主，病例怎么不全。 医生努力奋斗 发表于 2010-4-21 16:08 http://www.iiyi.com/bbs/images/common/back.gif 还没有写完呢
版主，病例怎么不全。