【病案介绍】
主诉
女性，71岁，农民
言语不利伴四肢无力，精神差20小时。
现病史
患者入院前20小时，家属代诉，自觉言语不流利，且四肢活动无力，精神差，未诉头晕头痛，无恶心，呕吐，在家中未行治疗，即来我院就诊，门诊查ct，考虑左侧枕叶大面积脑梗塞，脑动脉硬化，白质脑病。以：脑梗死，收住院，患者自发病以来无发热，无胸闷，呼吸困难，二便正常。
既往史
既往有二型糖尿病病史，30年，现口服二甲双胍，格列比嗪，血糖控制理想。脑梗死病史五年，经治疗未留有明显后遗症。否认肝炎，结核等传染疾病，是无手术外伤史及药物过敏史。
查体
体温：36，7℃心律：88次/分呼吸：20次/分BP：170/100mmHg，发育正常，言语欠流利不完全，运动性失语，反应迟钝，精神差，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心律：88次/分，节律规整，心音低钝，未闻及病理性杂音，腹部平坦无隆起，无压痛，反跳痛肌紧张，肝脾未触及肿大。
神经系统：不完全运动性失语，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，耳，鼻未见异常，无分泌物，口唇无发绀，双侧扁桃体无肿大。四肢各关节无吉祥，双侧肢体肌力三级，肌张力减低，双下肢巴氏征，弱阳性。戈登征阴性，肌腱反射存在。双下肢无指凹性水肿。
辅助检查
头ct，左枕顶叶大面积脑梗塞，脑动脉硬化，白质脑病。
【诊治过程】
初步诊断
1，脑梗死2，二型糖尿病3，冠状动脉粥样硬化心脏病。
鉴别诊断
脑出血，患者多情绪激动后发病，发病后出现头痛，恶心和呕吐症状，头颅ct有明显出血灶，可与本病相鉴别。
诊断结果
1，脑梗死2，二型糖尿病3，冠状动脉粥样硬化心脏病。
病例来源：爱爱医
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全部评论
病历书写规范，值得值得学习，是一个很好的学习机会
神经系统查体内容混乱。两处脑CT描述有差别，从片子看也不是大面积。运动性语言中枢位于左侧额下回后部，本患者能出现运动性失语吗？
冠状动脉粥样硬化心脏病，诊断缺乏证据。查体神经系统检查混乱，耳，鼻未见异常，无分泌物，口唇无法绀，双侧扁桃体无肿大。不应该在神经系统检查。
学习了，提高了认识，谢谢分享！
脑梗塞不应该是四肢无力，应该以那一侧无力为主
诊断中不应该有诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病. 没有诊断依据
冠状动脉粥样硬化心脏病，诊断不成立，没有相关病史，体格检查以及辅助检查。
精神异常，双下肢肌无力，血压增高，头颅ct大面积梗塞，要注意血糖增高，电解质紊乱发生可能，需要血糖，电解质检查
病历中诊动脉硬化性冠心病，缺乏诊断依据
该病例头颅CT提示左侧枕叶明确低密度灶，且伴有左半球水肿征象。目前查体是否有偏盲？病例中患者四肢肌力3级，能否用该责任病灶解释？
现病史、既往史、辅助检查未提供冠心病的依据，所以第三诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病不成立。
还可以加个诊断：继发性高血压 2级
你好，脑梗死的治疗方案主要是根据不同病人的病情来制定的，平时主要注意治疗高血压、高血脂、高血糖、动脉粥样硬化的疾病。另外就是要加强锻炼，增强体质。
你好，脑梗死的治疗方案主要是根据不同病人的病情来制定的，平时主要注意治疗高血压、高血脂、高血糖、动脉粥样硬化的疾病。另外就是要加强锻炼，增强体质。