头痛病人最好先问清病史，做好详细的查体，引起头痛的病因很多，最好把能引起生命危险的排除了。我的一个病人也是头痛发热入院，急查血常规及胸片正常，让他查颅脑CT拒绝检查，治疗两天病情有反复，家属带到另一医院查了CT后，诊断为化脓性鼻窦炎，要手术治疗。所以提醒大家以后病人再怎么拒绝，让他在化验单上签字为证。以免引起**。

此病给我们的经验就是对病情发展较快的高热病人，有肾脏功能的轻度损害都要多次复查尿常规，逐渐增多的尿蛋白就要怀疑“出血热”了，有一些“出血热”早期症状很不典型，在我实习内科时就碰到一个发热九天的病人，在内科住院时出现了低血压休克才确诊为“出血热”

这个病人怎么像我最近收的那病人一样啊。 我这个病人现在治疗只给了抗感染。抗病毒治疗没上。 既往有高血压，慢支病史。 这次也是因为发热进来的。 现在已经第四天了，体温还是一直在38度上，不过比入院后的39.4腋下，要好多了。 现在都不知道治疗该怎么变动了。 病人没有上呼吸道症状，虽然既往有慢支，但这次咳嗽咳痰并不多。 还有一个症状就是血尿，无尿频尿痛等症状。

考慮是腎綜合征出血熱（ＨＦＲＳ）是由病毒引起的急性傳染病，臨床上有發熱，出血，腎髒損害三大主征和五期經過 １。流行病學史；有與鼠類接觸史或曾吃過鼠類汙染的食物史 ２，主要特征； 　　１，發熱伴三痛 　　２。發熱伴三紅 　　３。熱退病進，出現低血壓休科或少尿 　　４，典型病例有五期，發熱期，低血壓期，少尿期，多尿期，恢複期 　登哥熱出血熱由登哥病毒經埃及伊蚊或白蚊傳播，臨床特征是突起發熱，全身疼痛，出現皮診，表淋巴結腫大，白細胞及血小板減少 　　１，中毒症狀較重 　　２出血明顯，血小板減少 　　３血液濃縮，紅細胞比積增加 　　４ 有低血壓或休科的表現 ]

说明一下,由于患者家属提供相关情况,因此一些检查无法看到.

该患者已在四军大确诊为出血热.患者已进入多尿期.

1.EHF（发热期）肺出血型？ 2.禽流感?

我来谈谈自己对这个病的看法： 1，我在看完前面的病历在潜意识里有种感觉，这个病人应怀疑为流行性出血热，因为开始为高热（超高热，并呈稽留不退）再有就是血小板下降到3万，再有就是尿中出现红细胞，这为多脏器损伤，应首先考虑为流行性出血热。 2，在看到有相对缓脉后，因有高热，应该排除伤寒。 3，因后来出现抽搐，这个当然要考虑为高热惊厥，但是大人并不是很常见的，一同有高热出现，在就是夏季，有蚊虫的，应该排除流行性乙性脑炎 4，看到后边有大量蛋白尿，就再次证明可能为流行性出血热的可能了 5，对于治疗，就是把好几个关，尽量的缩短各期的病程，尤其要注意高热期，低血压休克期，和少尿期的处理，注意肾功能，上边斑竹您已经说的很好了我就不在多说了。 个人看法，见谅。 ]

患者为老年男性，发热伴多系统损害（血小板减少、尿蛋白进行性增多伴少尿、呼吸急促、支气管炎），病情进展快。应考虑以下疾病： 1、感染性发热：流行性出血热，除上述特点外，外周血象可以见到异淋细胞、EHF抗体阳性； 军团菌感染等等； 2、非感染性发热，包括血管炎及肿瘤等等。 根据已有的病史，首先考虑EHF。早期可以病毒唑、干扰素等治疗，少尿期可以尽早血液净化治疗，主要是对症治疗，度过几个“关”

希望大家能再谈一下该病的治疗经验,发言精彩的版竹还会给积分奖励.

流行性出血热 流行性出血热简称出血热，国际统称肾综合征出血热(Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome，简称HFRS)，以发烧、出血和肾损伤为主要临床特征，是由鼠类携带和传播的病毒引起的疾病。30年代在我国东北北部日本侵略军中爆发流行，病死率高达30%，在当地居民中也曾有过小的流行。 我国中华人民共和国成立初期，病例很少，人们对此病认识不足。直到1955年，内蒙古大兴安岭地区的图里河和陕西宝鸡秦岭北坡修筑宝成铁路的工人中爆发流行，才开始认识到它的危害，并开展了积极防止和调查研究。以后在整个东北地区，华中、华东、华南和西北广大农业地区陆续证实有此病流行。80年代初，由于出现家鼠型出血热爆发流行，使1985年和1986年发病总数超过10万以上。90年代以来，仍保持在4万~6万, 病死率在3%以下。94年证实全国有28个省、自治区有本病的发生和流行。在我国，流行性出血热分为姬鼠型和家鼠型两种，分别由不同型病毒引起，本文所述仅为姬鼠型出血热，而家鼠型出血热在第二章第十二节中叙述。 在朝鲜、韩国、日本和欧洲也有类似疾病的发生及流行。 一、病原 出血热的病原是汉滩病毒(Hantaan Virus)，该病毒属布尼亚病毒科汉坦病毒属（Hantavirus）中的一个血清型(或基因型)病毒，我国也称Ⅰ型，如A9、Chen、84Fli和Z10株等。其中汉滩病毒76/118株是汉坦病毒属中的原始型代表种，它具有大(L)、中(M)和小(S)三个基因片段所组成的负链RNA基因组。L片段编码病毒多聚酶蛋白；M及S片段分别编码病毒的糖蛋白(G1，G2)及**白(N)。黑线姬鼠(Apodemus agraius)是汉滩病毒的主要宿主动物和传染源。人类主要通过与宿主动物或其排泄物(尿、粪)/分泌物(唾液)接触(即气溶胶进呼吸道、消化道，破损皮肤粘膜及螨媒叮咬)而受感染。 二、临床表现 出血热临床表现错综复杂。典型病例具有三大特征：发热、出血和肾脏损害。病程依次分五期：发热期、低血压(休克)期、少尿期、多尿期和恢复期。重症患者则表现高热、中毒症状重，往往有前2期或3期重叠，来势迅猛，病情变化快，病死率较高。轻型病例或非典型患者临床症状和体征较轻，中毒症状轻，无低血压及明显的少尿期，可仅有发热期和多尿期，或仅有发热期，热退后症状消失，需经特异性血清学检查才能确诊。应当注意与特殊临床类型病例，如急腹症型、急性胃肠炎型、脑膜脑炎型、肺炎型、大出血型，及其他病毒性出血热的鉴别。 三、诊断标准 依据患者的流行病学史，临床表现及实验室检查结果的综合判断进行诊断，确诊须有血清学或病原学检查结果。 （一） 流行病学史 发病在EHF疫区及流行季节，或病前两月内有疫区旅居史，或病前两月内有与鼠类或其排泄物(尿、粪)/分泌物(唾液)直接或间接接触史。 （二）临床表现 1．早期症状和体征：起病急，发冷，发热(38℃以上)；全身酸痛，乏力，呈衰竭状；头痛，眼眶痛，腰痛(三痛)；面、颈、上胸部充血潮红(三红)，呈酒醉貌；眼睑浮肿，结膜充血水肿，有点状或片状出血；上腭粘膜呈网状充血，点状出血；腋下皮肤有线状或簇状排列的出血点；束臂试验阳性。 2．病程经过：典型病例有发热期、低血压期、少尿期、多尿期和恢复期五期经过。前三期可有重叠。 （三）实验室检查 1．血检查：早期白细胞数低或正常，3~4病日后明显增多，杆状核细胞增多，出现较多的异型淋巴细胞；血小板明显减少； 2．尿检查：尿蛋白阳性，并迅速加重，伴显微血尿、管型尿； 3．血清特异性IgM抗体阳性； 4．恢复期血清特异性IgG抗体比急性期有4倍以上增高(注：有人主张IgG抗体滴度达1：320，结合临床表现及流行病学史，亦可确诊本病)； 5．从病人血液白细胞或尿沉渣细胞检查到汉滩病毒(或EHF)抗原或病毒RNA。 （四）病例分类 1．**：具备(一)及(二)1； 2．临床诊断病例：**加(二)2，(三)1，(三)2； 3．**：**或临床诊断病例加(三)3， (三)4， (三)5中的任一项。 四、治疗原则 抓好"三早一就"(早发现、早休息、早治疗，就近治疗)措施及发热期治疗。通过综合性抢救治疗措施，预防/控制低血压休克、肾功能衰竭、大出血(三关)，做好抢救治疗中的护理工作。 （一）发热期治疗：原则为抗病毒，抗渗出和抗出血。 （二）低血压(休克)期治疗：以积极补充血容量为主，同时针对微循环障碍，酸中毒，心功能不全等，进行相应的治疗。力争血压尽快回升，于4小时达到稳定。 （三）少尿期治疗：尿量在500ml/日以下为少尿。为便于早期治疗，可以平均每小时尿量<30ml为少尿，及时采取相应的治疗措施，稳定体内环境，促进肾功能恢复，防止合并症。 （四）多尿期治疗：少尿期后，若每日尿量增至500~2000ml，为少尿期向多尿期移行阶段，补液量可为尿量的三分**(欠量补液)，以免延长多尿期。要维持出入量及电解质平衡，补液以口服为主，食欲不佳者可静脉补液。 （五）恢复期治疗：注意休息，加强营养和增加活动量，防止感冒等其他传染病的侵袭。 五、监测 EHF疫情监测包括人间疫情监测(人群感染及发病情况)和鼠间感染情况监测等。监测的内容、方法，如下： （一）人间疫情监测：以县为单位，设专人负责疫情监测和管理，及时掌握疫情数字，画出疫情分布图，按月统计发病数、死亡数，按年统计发病率、死亡率和病死率；对临床可疑病例作特异性血清学诊断，确定误诊和漏诊率，以核实疫情。 （二）鼠间感染情况监测：逐步查清所属乡(镇)地区的鼠种构成、分布、密度、带毒率及血清抗体阳性率。对可能爆发疫情的地区，对主要宿主鼠密度及其带毒率进行定点监测。 六、控制措施 (一)预防措施 1．人群预防：采取以灭鼠防鼠为主的综合性措施，对高发病区的多发人群及其他疫区的高危人群进行疫苗接种： （1）健康教育：必须加强组织领导，进行广泛的宣传教育； （2）灭鼠防鼠：在整治环境卫生，清除鼠类栖息活动场所的基础上开展以药物灭杀为主的灭鼠措施。一般在流行高峰前半个月进行； （3）疫苗接种：对高发疫区的青壮年，特别是高危人群(10岁以上)，应在流行前一个月内完成全程注射，于次年加强注射一针。 2．个体预防：尽量加强个人防护，防止接触传染。为此必须做到： （1）整治环境卫生，投放毒饵，堵塞鼠洞，防止野鼠进家； （2）避免与鼠类及其排泄物(尿、粪)或分泌物(唾液)接触； （3）不吃生冷特别是鼠类污染过的食物、水和饮料等； （4）避免皮肤粘膜破损，如有破损，应用碘酒消毒处理。在清理脏乱杂物和废弃物(如稻草、玉米秸秆等)时，要戴口罩、帽子和手套等。 （二）病人、接触者及其直接接触环境的管理 1．病人：必须尽快明确诊断，做好疫情报告；积极治疗病人，抓紧抗休克和预防大出血及肾功能衰竭的治疗；保证有一个安静、整洁、卫生(消毒)的休养环境。 2．接触者及其直接接触环境的管理：本病虽未见人传人的报告。但必须对"危险环境"进行整治(清理和消毒)，对接触者必须严密观察其是否发生疾病。 （三）流行期措施 各地方卫生行政职能部门和卫生防疫部门应当把抢救病人，减少发病，控制流行作为各自的神圣职责。加强对医院、乡镇卫生院及地段保健所医务防疫人员的领导，向公众进行卫生宣传教育，注意卫生和防护；在整治环境卫生的基础上灭鼠防鼠；病家和医院要加强消毒；对野外作业(如水利等)工地更要严格管理(灭鼠防鼠及环境和个人卫生)，避免爆发流行。

本病早期没有明显的临床表现如"三红,三痛"症状.因此做为基层医生和首诊医生在没有相关化验支持的情况下,应该想到本病.因为他的表现类似于"流感".容易出现误诊.

回忆病史,患者是做农副产品生意,容易和鼠类接触.又加上在空调车上睡觉,未注意保温.致使抵抗力下降.所以发病.

6.27日早上病人家属打回电话说病人的尿蛋白已转为(+++).尿量明显减少. 同时让到另外一家医院查出血热抗体. 由于怀疑这个病人是个出血热病人.所以才让转到县级医院进步检查.

“从上面来看血小板 是正常的，诊断为“人禽流感”有点勉强。与血小板减少有关的只能是“血小板减少性紫癫”与“再障”了由于皮肤出血点不明显只能考虑“再障”了，这需要血常规与骨髓象的支持诊断。“急性再障”可引起严重感染高热，颅内出血及败血症可解释上面的症状” 可能爱友“小小医生”没有仔细看补充的病例，血小板是3万，正常是1030万，怎么血小板还是正常的呢？ 尿蛋白可以用高热来解释，但尿潜血阳性又怎么解释呢？泌尿系统疾病？急性再障、白血病、血小板减少性紫癜？依据都不充分，相关检查结果太少，猜的难度更大。 ]

原帖由 格桑花开 于 2006-6-28 07:32 发表 到目前为止，该患者的症状、体征有：高热、头痛、抽搐，咽充血、尿潜血阳性、蛋白（+），血小板下降，胸透支气管炎。 如果说抽搐用高热解释，体温42度，是可以引起抽搐的，但为什么体温这么高呢？仅仅是支 ... 我对蛋白+说一下，在大部分发热病人中由于蛋白质分解加速都有可能出现蛋白+。 患者出现高热达42℃确实罕见，这很难用支气管炎来解释。至少有四个系统的涉及：神经系统，头痛，抽搐不知有没脑膜**征？血液系统有血小板减少，红白细胞不知。肾脏有尿潜血与蛋白还有呼吸系统的支气管炎。是否需要考虑下现在谈“禽流感”色变的“人禽流感”症状如下：（1）急性起病，早期表现类似普通流感，主要为发热、流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、全身不适。有些患者可见眼结膜炎。 （2）体温大多持续在39℃以上，热程1～7天，一般为2～3天。 （3）部分患者可有恶心、腹痛、腹泻、稀水样便等消化道症状。 （4）半数患者有肺部实变体征。血白细胞计数（2?0～18?3）×10?9 /L，淋巴细胞大多降低，血小板正常。骨髓穿刺示细胞增生活跃，反应性组织细胞增生伴出血性吞噬现象。部分患者 ALT升高，咽拭子细菌培养阴性。 （5）半数患者胸部X线摄像显示单侧或双侧肺炎，少数伴胸腔积液。 从上面来看血小板 是正常的，诊断为“人禽流感”有点勉强。与血小板减少有关的只能是“血小板减少性紫癫”与“再障”了由于皮肤出血点不明显只能考虑“再障”了，这需要血常规与骨髓象的支持诊断。“急性再障”可引起严重感染高热，颅内出血及败血症可解释上面的症状 继续关注，学习中

到目前为止，该患者的症状、体征有：高热、头痛、抽搐，咽充血、尿潜血阳性、蛋白（+），血小板下降，胸透支气管炎。 如果说抽搐用高热解释，体温42度，是可以引起抽搐的，但为什么体温这么高呢？仅仅是支气管炎症引起的吗？病后一直有相关处理，病情发展这么快？感觉不大像。高热、血小板减少、尿潜血阳性，可以考虑再障、白血病、骨髓增生异常综合征、脾功能亢进的可能性了，也即是典型的感染、出血的表现，主要是目前没有血常规相关检查情况，不知伴不伴白细胞、红细胞异常，及分类情况。如果用血小板减少性紫癜来解释，但尿常规中蛋白（+）阳性不好解释。过敏性紫癜的患者有可能出现高热，但一般血小板计数是正常的，解释不了尿蛋白（+），可以排除。 我主要是想用一元论解释。 关注中，关注中，关注中。 ]

原帖由 格桑花开 于 2006-6-27 22:30 发表 过敏性紫癜（肾型）？不好说，没有相关的资料，只能是猜测。继续关注中。 过敏性紫癜有没有超高热的情况.

过敏性紫癜（肾型）？不好说，没有相关的资料，只能是猜测。继续关注中。

昨天晚上病人一直在发热.体温达到了42度.出现抽搐的现象,血常规不大清楚.尿常规蛋白(+).血小板减少到3万. 胸透为支气管炎. ]