主诉
【 病例摘要】
此病例是我一朋友的孩子，因呼吸系统急症到本市三甲医院住院治疗，七天好转治愈出院，现来我们诊后续雾化治疗，这七天里孩子经历了生与死的考验，发出来与大家分享，共同学习和提高！
【 一般资料】
患儿张某，男，2.5岁，汉族，2010.10.27.9AM
【 主诉】
咳簌伴喘息两天
【 现病史】
患儿2天前无明显诱因出现咳簌，呈阵发性非痉挛性，无咳痰，无憋喘，无发热，自服小儿肺咳颗粒后咳簌减轻，夜间出现喘息，较重时表现为端坐呼吸，烦躁不安，三凹征阳性，给予万托林喷剂治疗无好转急来诊。患儿一般情况差，呼吸急促，双肺可及干湿性啰音，遂入急诊留观，给予普米克令舒、博利康尼雾化，甲强龙40mg、沐舒坦15mg静滴，口服美普清、顺而宁，急查血常规及血气分析，（详细治疗见后治疗过程）因患儿喘息仍较重，为进一步治疗收入院。患儿自发病来，神志清精神差，食欲欠佳，睡眠欠佳，大小便未见明显异常。
【 既往史】
患儿有喘息史一年，间断给予普米克令舒、万托林，有湿疹史。无药物过敏史，无手术外伤史，无输血史，无结核、乙肝等传染病史及接触史，预防接种史规律。
【 个人史】
患儿系G2P2,足月顺产，生后母乳喂养，6个月会坐，13个月会走，生长发育同正常年龄儿。
【 家族史】
无家族哮喘病史、遗传病史
【 体格检查】
T:36.9°C,P130次/分，R33次/分，WT14kg男性患儿，神清精神可，发育正常，营养中等，自主**，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳等大等圆，对光反射灵敏。外耳无畸形，无分泌物。鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲。口唇不甘，咽无充血，扁桃体不大。颈软无抵抗，三凹征阳性，双侧胸廓活动度均等，触觉语颤相同。双肺呼吸音粗，可闻及中小水泡音，未及哮鸣音。心律130次/分，律齐，心音有力，未及杂音。腹软叩鼓音，肝脾肋下未及。四肢脊柱无畸形，外生殖器无异常。四肢肌力肌张力正常，双膝腱反射存在，双巴氏征阴性。
【 辅助检查】
（2010.10.26）血常规示：wbc37.98x109/L,N89.1%,L7.1%,Hb128g/L,pLt175x109/L,CPR:47.17mg/L,血气分析：ph7.19,Pco266mmhg,Po233mmhg,NA+131mmol,BE-4.9mmol心肌酶谱：未见异常胸部正侧位片：未见明显异常心电图：窦性心动过速（心律161次/分）胸部CT:见图
【 治疗】
急诊室：2010.10.26.12:15PE:T37.7°C,患儿喘息较重，精神反应较差，面色略苍白，鼻翼煽动，三凹征阳性，双肺呼吸音低，肺底可及湿啰音，腹软，肝脾未及肿大，四肢末梢无明显发绀，四肢温暖，心电血氧监护示HR170次/分，R53次/分，血氧饱和度94%R:1,病危2,普米克令舒1mg+博利康尼2.5mg/雾化吸入，3,速尿15mgivst4,生理盐水50ml+西咪替丁0.15/ivd**st5,吸痰prn,吸氧2010.10.2614:00患儿处睡眠状态，精神差，吸氧下无明显口唇发绀，心律140-150,R45次/分，血氧饱和度95%,主任就诊，考虑病人病程短，病情进展快，肺内有啰音，心音低钝，wbc升高，CPR升高明显，考虑为重症感染所致全身多脏器功能障碍，给予1,生理盐水50ml+美平（注射用美罗培南）0.45/ivd**q12h2,斯沃（利奈唑胺）140mgivd**q8h3,查心肌酶4,生理盐水10ml+西地兰0.1mg/iv5,5%GS60ml+硝酸甘油25mg/2ml/h持续泵入6,5%GS100ml+碳酸氢钠20ml/ivd**7,5%GS50ml+磷酸肌酸钠1.0/ivd**8,测血压q6h2010.10.26.21:35面罩吸氧，HR130次/分，律齐，R35次/分，血氧饱和度95-98%,三凹征阴性，双肺呼吸音粗，可及广泛哮鸣音，收入院无床位，继续留观。R:硝酸甘油维持，0.9%nacl10ml+西地兰0.05mg/iv2010.10.27.4:000.9%nacl10ml+西地兰0.05mg/iv2010.10.27.6:00鼻导管吸氧，血氧饱和度95-98%,HR130次/分，R33次/分饮食睡眠可，仍咳簌。PE:神清精神可，呼吸急促，查体合作，双肺呼吸音粗，可及干啰音及中小水泡音，已左肺为著，右肺可及散在哮鸣音，心律130次/分，律齐，心音有力，未闻及早搏及病理性杂音，下肢无水肿，肢体温暖。R:5%GS100ml+10%nacl3ml+维生素c1.0/ivd**2010.10.27.9:00PE:同上，收入院入院后完善相关辅助检查，予以卡洛欣（头孢吡肟）、夫西地酸钠联合抗感染，氨溴索化痰，激素、雾化、抗过敏等治疗，具体如下：1,5%GS100ml+卡洛欣（头孢吡肟）0.75/ivd**bidx7d2,0.9%nacl100ml+夫西地酸钠0.125/ivd**qdx6d3,5%GS100ml+氨溴索30mg/ivd**qdx6d4,5%GS50ml+甲强龙20mg/ivg**qdx4d5,普米克令舒1mg+万托林0.5ml/雾化吸入x7d2010.11.2.10:00经上述治疗，患儿偶尔咳簌，无喘息，无发热，饮食睡眠可，大小便无异常。PE:神清精神可，鼻翼无扇动，口唇无紫绀，三凹征阴性，双肺呼吸音粗，未及啰音，心律100次/分，律齐，心音有力，未及杂音。腹软，肝脾未及。R:出院。出院医嘱：注意休息，防止感冒，长期雾化治疗，随诊。
【 问题】
您看了此病例的整个诊疗过程后，假如您是主治医生，您对此病例的最终诊断是什么？
全部评论
嗯。。。值得学习借鉴！！
都是高手,看了之后受益很深啊,谢谢了
受益匪浅，看来自己的水平还有待于提高，我会继续努力学习！
不要太相信辅助检查结果了，医者要自信，多查医书，运用所学来辨症论治，病是死症是活的
患者半月后复查眼底有大量渗出及出血。此时查体方发现右肾下移。静脉肾盂造影示右输尿右肾盂处扭曲。右侧腹膜后注气造影示有一密度浓厚，轮廓光滑之肿块，大小有右肾一半。注气后血压238/60mmHg。 这个患者为什么要做腹膜后注气造影，我估计当班医生没有充分考虑到是嗜铬细胞瘤的可能性，如果考虑到是该病，是不能做该检查的，因为注气后会导致局部压力增加而释放更多的儿茶酚胺类物质，导致致死性的高血压（严重心律失常或者脑出血）的危险；这种情况还是建议影像学检查更为安全可靠；4天后还又再次做左侧腹膜后注气我就更是不明白了，难道右侧问题就不能怀疑左侧也有问题，同样的错误为什么要犯两次，再说了，嗜铬细胞瘤也不是所有的都会发生在肾上腺，发生在腹腔其它部位的可能性也是存在的。
1.本病的诊断为：嗜铬细胞瘤性高血压脑病。 2.患者半月后复查眼底有大量渗出及出血。此时查体方发现右肾下移。静脉肾盂造影示右输尿右肾盂处扭曲。右侧腹膜后注气造影示有一密度浓厚，轮廓光滑之肿块，大小有右肾一半。注气后血压238/60mmHg。4天后再作左侧腹膜后注气造影，左肾上腺正常，注气时血压亦未上升。后因家属拒绝手术而出院。 讨论：本病例发病突然，仅就有高热，惊厥，昏迷，颈强直，锥体束征阳性，白细胞增高，临床上疑为流行性脑脊髓膜炎是无可指责的。但本例脑脊液检查正常，用一般支持疗法病情迅速恢复，这些又是难以用脑膜炎解释的。以后通过静脉肾盂造影和腹膜后注气造影证实此例为右肾上腺嗜铬细胞瘤。 嗜铬细胞瘤为什么会表现酷似急性中枢神经感染呢？这是由于 1.嗜铬细胞瘤阵发性地分必肾上腺素和去甲肾上腺素时，血压常突然增高。如血压升得过高，可引起急性高血压脑病，而有剧烈头痛，恶心，呕吐，视力模糊，甚至晕厥及抽搐。高血压脑病的表现与急性中枢神经感染的表现相似。 2.嗜铬细胞瘤大量释放儿茶酚胺后，由于未梢血管持续强烈收缩，组织缺氧，毛细血管通透性增加，血浆容量减少，血压下降或肿瘤分泌肾上腺素为主，肾上腺素**β肾上腺能受体后产生的血管舒张效应较α肾上腺能受体受**后产生的血管收缩作用为长，故一旦肿瘤分泌暂停，则血管舒张，血压下降，因而血压不高，甚至下降或发生休克。 3.嗜铬细胞瘤发作时可有高热。高热的原因不明。有的学者认为是肾上腺素**β受体引起代谢效应的结果，也有人认为是去甲肾上腺素致活腹膜后肾上腺旁棕色脂肪而产生的热量。 4.嗜铬细胞瘤释放大量肾上腺素，使体内白细胞重新分布，周围血中白细胞升高，酷似炎症。
关注一下结果。
回复 19楼 纳言 查看资料，的确如此！ 嗜络细胞瘤诊断： 1.临床表现： （1）高血压:为本病的主要症状，有持续性和阵发性两种，高血压主要与肿瘤分泌的儿茶酚胺有关。 （2）低血压:本病可发生低血压，出现高血压和低血压相交替的表现。 （3）心脏表现:大量儿茶酚胺可引起儿茶酚胺性心肌病，伴心律失常、心肌炎、心肌缺血，心电图可出现穿壁性心肌梗死图形。 （4）代谢紊乱:糖耐量异常、脂代谢紊乱及电解质代谢紊乱。 （5）消化系统:便秘、恶心、呕吐、上腹痛、肠梗死等。 （6）泌尿系统:病程久，病情重者可发生肾功能衰竭，嗜铬细胞瘤患者排尿时常引起高血压发作。 （7）血液系统:在大量肾上腺素作用下，血细胞重新分布，周围血中白细胞增多，有时红细胞也可增多。 来源：疾病网 www.jibingnet.com
第五天开始发现高血压170/130mmHg，此后血压一直波动于150~210/110~150mmHg之间。这个又何解释？
白细胞增多的原因不一定是感染所致，严重组织损伤、大出血、中毒和白血病等都可以导致升高。
支持！肾功能损害可以用高血压肾病解释，但血象高如何为解释？是肠坏死吗？病例中没有其它炎症提示！ 绿漫天涯 发表于 2011-5-17 15:29 http://www.iiyi.com/bbs/images/common/back.gif 嗜铬细胞瘤可分泌红细胞生成素样物质而**骨髓，引起红细胞增多，白细胞也增多。
支持嗜铬细胞瘤，腹部超声或者CT等，必要时在行腰穿及血培养、甲功等以排除化脓性脑膜炎及甲亢等
嗜铬细胞瘤怎么解释血常规结果？？？ aidom 发表于 2011-5-17 12:02 http://www.iiyi.com/bbs/images/common/back.gif 支持！肾功能损害可以用高血压肾病解释，但血象高如何为解释？是肠坏死吗？病例中没有其它炎症提示！
患者有神经系统、肾脏损害、高血压、发热，少年男性，应查 抗核抗体、补体、血沉、抗“O”、类风湿因子、肝肾功能等，排除风湿免疫病——系统性红斑狼疮
嗜铬细胞瘤怎么解释血常规结果？？？
支持：嗜铬细胞瘤。
患者入院诊断“急性流行性脑脊髓膜炎”的依据是：神志不情，体温40.7度，颈强直，克氏症阳性，锥体束征双侧阳性；白细胞21X10*9/L，中性78%，但腰椎穿刺脑脊液常规正常，且入院后只给予一般支持疗法及镇静剂，病情渐渐好转，故此诊断不能成立。 入院前“头痛大汗6天，加剧3天，高热、抽搐，昏迷1天”入院时血压116/80mmHg，第五天发现高血压170/130mmHg，此后血压一直波动于150~210/110~150mmHg之间。病程短，不能排除急进性高血压，结合“白细胞21X10*9/L，中性78%；尿蛋白（++），有多数颗粒及透明管型”考虑由急性肾小球肾炎性高血压可能，可进一步检查肾功能、血清补体、血沉、抗“O”、肾脏B超等。
男性，14岁以“头痛大汗6天，加剧3天，高热、抽搐，昏迷1天”为主诉入院 患者于2009年10月入院。查体：急性病容，神志不情，体温40.7度，血压116/80mmHg,额部大量出汗，颈强直，心肺无异常，肝脾不大，克氏症阳性，锥体束征双侧阳性，眼底正常。白细胞21X10*9/L，中性78%；尿蛋白（++），有多数颗粒及透明管型。脑脊液常规正常。 诊断：甲亢危象 鉴别诊断：嗜铬细胞瘤。急性流行性脑脊髓膜炎。结核性脑膜炎。 检查：甲状腺功能
病史特点： 1.14岁男性患儿，以“头痛大汗6天，加剧3天，高热、抽搐，昏迷1天”入院 2.查体：急性病容，神志不情，体温40.7度，血压116/80mmHg,额部大量出汗，颈强直，克氏症阳性，锥体束征双侧阳性。 3.白细胞21X10*9/L，中性78%；尿蛋白（++），有多数颗粒及透明管型。 1、可能的诊断： 嗜铬细胞瘤。嗜铬细胞瘤能自主分泌儿茶酚胺，包括肾上腺素、去甲肾上腺素以及多巴胺。肾上腺素和去甲肾上腺素能作用于肾上腺素能受体，如α和β受体，影响相应的组织器官，引起一系列临床表现。有的患者可表现为持续性高血压。 2、需要的检查： B型超声和CT扫描对嗜铬细胞瘤的诊断准确率高，而且无创伤，有条件应作为首选检查方法。1.5cm以上的肿瘤经CT扫描可准确定位，血、尿儿茶酚胺及代谢产物的测定作为特异性检查。 治疗可以考虑手术切除。
1.本病例的可能诊断 肾性高血压，尿毒症，肾性脑病，泌尿系感染 2.还需要做哪些检查？ 血生化了解肾功能，脑CT或者MRI除外颅内疾病，可以肾穿刺活检