【 一般资料】
患者男性,28岁,长途货运司机
【 现病史】
患者4个月前出现气短乏力,活动后明显,进行性加重,无阵发性夜间呼吸困难;2周来发热,体温最高达39.8℃,伴干咳,呼吸困难加重,不能活动。病人无畏寒、寒颤,无咳痰、咯血,无盗汗;发病以来病人体重下降10kg.
【 既往史】
既往体健。
【 体格检查】
T40.0℃,P135次/分,R36次/分,BP90/60mmHg;神志清,呼吸窘迫,口唇紫绀,颈静脉无怒张。心界不大,未闻及心脏杂音;双下肺少量湿啰音。腹软,肝脾肋下未及,无压痛反跳痛。无杵状指,双下肢不肿。不吸氧血氧饱和度65%,储氧面罩吸氧10L/min为92%.
【 辅助检查】
血常规:WBC23.57×109/L,GR94%,Hb123g/L,PLT230×109/L;肝肾功能正常;血沉(ESR)38mm/第1h末;C-反应蛋白(CRP)>160mg/dl;血气分析(储氧面罩吸氧10L/min):pH7.47,PCO225mmHg,PO260mmHg,HCO3-18.2mmol/L.X线正位胸片:弥漫性结节索条影,双下肺明显(图1)。
【 初步诊断】
肺隐球菌感染?ARDS
【 治疗】
入院后患者经广谱、覆盖霉菌的强有力的抗生素治疗3天仍无好转,社区获得性肺炎的常见病原体基本可以除外,应重点考虑非典型病原体如军团菌、奴卡菌、卡氏肺孢子虫肺炎(PCP)、耐氟康唑的真菌及病毒等。另外,尽管患者症状和影像都不支持结核,且多次痰检阴性,但结核病的临床表现可以很不典型,仍然不能除外。HIV抗体初筛、痰及血培养均阴性,病原学检查没有线索,经验治疗无效,入院第3天患者的胸部高分辨CT示:双肺间质病变,双下肺实变,(图2)。加用甲泼尼龙40mgQd静点,患者体温降至37.5℃,呼吸困难明显缓解,但仍不能脱离高流量吸氧。追问病史,病人在起病前曾有多次冶游史,近半年来反复发作口腔溃疡,表面有黄苔,外院经镜检诊断为"鹅口疮",抗真菌治疗后好转。予进一步检查后,患者找到基本病因,改用磺胺甲唑(复方新诺明,SMZco)4片tid,将甲泼尼龙加量至40mgbid,1周后减至40mgqd,后逐渐减量至停用。患者病情逐渐好转,体温正常,呼吸困难缓解。离院回家后继续口服SMZco治疗,2周后随访,病人已下地活动。
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