非常感谢您的支持，争取多拿一分，当呼吸版志愿者或是专业组成员

感谢燕南飞斑竹的鲜花，通过这个病例真是感叹不已啊，学习了，和诸位的距离感觉很遥远啊，以后会更加虚心、努力的学习各位前辈的经验交流！鼎力支持燕斑竹！

本期题目比较难，答对的不多，但还是有相当部分人答的很不错，希望大家继续关注下一期，争取拿分。感谢您的支持！！

答案公布： 1363679 本病最后诊断：嗜酸粒细胞肺炎（EP）通常EP的临床分类和诊断：1、急性、限于肺部的EP，包括吕弗勒综合征（单纯性肺嗜酸粒细胞增多症）及药物、寄生虫引起的肺嗜酸粒细胞综合征，以及特发性急性嗜酸粒细胞性肺炎（IAEP）。2、慢性、限于肺部的EP，包括热带肺嗜酸粒细胞浸润（TPE），及哮喘型嗜酸粒细胞性肺浸润（ABPA），以及特发性慢性嗜酸粒细胞肺炎（ICEP）。3、全身性（肺内、外）的EP，包括变应性血管炎性肉芽肿（CSS）及特发性高嗜酸粒细胞综合征（IHES）。为此，我们遇有肺部异常病情和影像，血嗜酸粒细胞>10%时，再依据：病情的急、慢，仅限于肺或尚有肺外受累，以及有无病因而纳入EP的相应类型，此例找不到原因，急性病情，仅限于肺故应诊断为IAEP。即其非慢性病情亦不符合血丝虫引起的TPE和曲菌引起的ABPA，更无肺外脏器受累而排除CSS和IHES。故诊断明确用糖皮质激素取得立竿见影的疗效。

1肺血管炎(Wegener肉芽肿）？ 有发热、全身肌肉酸痛，咳嗽、咳痰，继之出现咳嗽、咯血，X线示肺内结节，糖皮质激素治疗有效。 2 外源性过敏性肺泡炎？ 起病前半月余曾有打扫陈旧屋子的病史。 肺结核、肺曲菌病、肺肉芽肿性疾病基本排除

活动还有一天，大家抓紧时间作答，争取拿分哦。

1.说出该病例的最后诊断 如果没有最后的治疗情况我首先考虑感染性疾病，比如金黄色葡萄球菌肺炎、侵袭性肺部真菌病。 有了治疗情况，我考虑为韦格纳肉芽肿（Wegener's granulomatosis，WG） 2.列举出诊断依据 有发热、体重下降、听力下降，胸痛以及肺部多发病灶。抗感染治疗效果不佳。 3.本病如何治疗？？ 治疗可分为3期，即诱导缓解、维持缓解以及控制复发。循证医学 (EBM) 显示糖皮质激素加环磷酰胺 (CYC) 联合治疗有显著疗效，特别是肾脏受累以及具有严重呼吸系统疾病的患者，应作为首选治疗方案。目前认为未经治疗的韦格纳肉芽肿患者的预后很差，90%以上的患者在两年内死亡，死因通常是呼吸衰竭或/和肾功能衰竭。 　　1、糖皮质激素：活动期用**1.0 - 1.5 mg·kg-1·d-1。用4～6周，病情缓解后减量并以小剂量维持。对严重病例如中枢神经系统血管炎、呼吸道病变伴低氧血症如肺泡出血、进行性肾功能衰竭，可采用冲击疗法；甲基**龙1.0 g/d´ 3天，第4天改口服**1.0~1.5mg/kg/d，然后根据病情逐渐减量。 　　2、免疫抑制剂 　　（1） CYC: 通常给予每天口服CYC1.5 - 2 mg/kg，也可用CYC 200mg，隔日一次。对病情平稳的患者可用1 mg/kg维持。对严重病例给予CYC 1.0g冲剂治疗，每3 ~ 4周一次，同时给予每天口服CYC100mg。CYC是治疗本病的基本药物，可使用一年或数年，撤药后患者能长期缓解。用药期间注意观察不良反应，如骨髓抑制等。循证医学显示，CYC能显著地改善WG患者的生存期，但不能完全控制肾脏等器官损害的进展。 　　（2） 硫唑嘌呤：硫唑嘌呤（商品名依木兰）为嘌呤类似药，有抗炎和免疫抑制双重作用，有时可替代CYC。一般用量为1 ~ 4 mg. kg-1.d-1，总量不超过200 mg/d。，但需根据病情及个体差异而定，用药期间应监测不良反应。如CYC不能控制，可合并使用硫唑嘌呤或改用硫唑嘌呤。 　　（3） 甲氨蝶呤 (MTX)：MTX一般用量为10 ~25mg，一周一次，口服、肌注或静注疗效相同，如CYC不能控制可合并使用之。 　　（4） 环孢霉素A(CsA)：作用机理为抑制IL-2合成，抑制T淋巴细胞。优点为无骨髓抑制作用。但免疫抑制作用也较弱。常用剂量为3 ~ 5mg/kg/d。 　　（5） 霉酚酸酯：初始用量1.5g/d，分3次口服，维持3月，维持剂量1.0g/d，分2 ~ 3次口服，维持6 ~ 9月。 　　（6） 丙种球蛋白：静脉用丙种球蛋白（IVIG）通过Fc介导的免疫调节作用，通过Fab干扰抗原反应或参与抗独特型抗体交叉作用而抑制抗体形成，抑制T淋巴细胞增殖及减少自然杀伤细胞的活性。大剂量丙球还具有广谱抗病毒、细菌及其他病抗体作用。一般与激素及其他免疫抑制剂合用，剂量为300 ~ 400mg/kg/d，连用5 ~ 7天。 　　3、其他治疗 　　（1） 复方新诺明片(trimethoprim/sulfamethoxazole，SMZ Co)：对于病变局限于上呼吸道以及已用**和CYC控制病情者，可选用复方新诺明片进行抗感染治疗( 2 ~ 6片/日)，认为有良好疗效，能预防复发，延长生存时间。在使用免疫抑制剂和激素治疗时，应注意预防卡氏肺囊虫感染所致的肺炎，约6%的WG患者在免疫抑制治疗的过程出现卡氏肺囊虫肺炎，并可成为WG的死亡原因。 韦格纳肉芽肿 （2） 生物制剂：新近临床研究发现TNF-α受体阻滞剂(Infliximab，商品名Remicade和Etanercept，商品名Enbrel)与**和CYC联合治疗能增加疗效，减少后者的副作用；对**和CYC治疗无效的患者也可试用TNF-α受体阻滞剂，能收到理想的疗效，但最终疗效还需要更多的临床资料。

]诊断：金葡菌肺炎。用甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林或双氯西林、第1代头孢菌素如头孢唑啉。MSSA治疗需使用糖肽类抗生素（万古霉素、去甲万古霉素、***拉宁），必要时联合利福平或呋地西酸。

明晚公布答案，请大家抓紧时间作答。。目前答对者人数不多，期待更多正确答案，

1、诊断：急性嗜酸粒细胞性肺炎 2、诊断依据： ①主诉：发热、胸痛20余天，咳嗽、咳痰半月； ②病史：起病前半月余曾有打扫陈旧屋子的病史，病史中持续出现的呼吸道症状，外院多种抗生素治疗无效； ③查体：T38.1℃，P100次/分，R 23次/分，心、肺等查体未见阳性体征； ④辅助检查：胸部影像学检查表现为双肺多发结节，结节的形态不规整，边缘有分叶和毛刺，有的结节周围有模糊的晕征，亦累及胸膜，右下膈胸膜有局限性牵拉； 查血：外院辅助检查及入院后血常规提示血嗜酸粒细胞%>10%；CRP、ESR增高；痰涂片革兰氏染色：检出G+球菌及G-杆菌，未检出真菌；痰涂片细胞学：见到较多中性分叶核粒细胞及少数吞噬细胞，未查到癌细胞；通过激素治疗后效果明显。 外院BALF：未见嗜酸性粒细胞，必要时可重复检查，可行B超引导下肺部结节的穿刺活检，以明确诊断。 3、治疗：糖皮质激素：如强的松等。

考虑：肺坏死性结节病样肉芽肿病 诊断依据： 1、发热、胸痛20余天，咳嗽、咳痰半月 2、 痰涂片革兰氏染色：未检出真菌 G试验：<5pg/ml 痰涂片抗酸染色：阴性 痰涂片细胞学：见到较多中性分叶核粒细胞及少数吞噬细胞，未查到癌细胞 BALF：未见嗜酸性粒细胞 3、抗感染治疗无效，激素治疗有明显效果 4、双肺多发结节病变，结节周围有渗出，无纵隔及肺门淋巴结肿大描述 以上检查治疗结果，基本可排除结核、真菌等感染性疾病 鉴别： 1、嗜酸性粒细胞肺疾病：通常BALF可见明显嗜酸性粒细胞 2、结节病：以纵隔及肺门淋巴结肿大为主，肺部通常以小结节病灶沿支气管血管束呈簇状分布 3、韦格纳肉芽肿：以鼻、肺、肾表现为主，ANCA阳性 治疗：激素为主，疗程6个月，预后佳，免疫抑制剂。

考虑：韦格纳肉芽肿 依据：双肺结节，口腔的出血以及下呼吸道引起的症状（发热、胸痛），肝肾功能异常，故怀疑是WG。 治疗：免疫抑制剂治疗。

发觉我们个别会员真的很厉害，本期比较难，但还是有人答对了。活动还有两天，请大家继续

诊断：1双肺多发性脓肿；2膈下脓肿；3肺部真菌感染？ 诊断依据： 1患者20余天前“牙龈肿痛”后出现发热，双侧胸痛，为持续性，深呼吸时加重；半月前，患者右耳出现一过性脓性分泌物；继之出现咳嗽，咳痰，为少量黄痰，痰中带少量血丝。 2外院辅助检查： 2011.2.26: 血Rt：WBC 12.38X109/L，N 59.7%，E 14.5% 2011.2.26: ESR：46mm/L 3胸片和CT片，虽然本人不会看这些，但凭直觉胸片上膈穹窿比正常的要高，且左心隔角好象变钝了。 4虽经抗菌素联合应用，但效果不理想。且治疗后痰涂片细胞学：见到较多中性分叶核粒细胞及少数吞噬细胞。本人觉得不能排除真菌感染。 治疗：本人是名村医，具体的治疗方案拿不出来，有好多新药名都没听说过呢。只知道治疗原则应对因，对症，支持。对因可根据药敏选择抗菌素。另外，我建议上抗真菌药作诊断性治疗。 这是一位乡医的浅显见识，不要见笑哟！版主帮忙加密。另外，如果我回答错误，版主能告诉我正确的答案吗？谢谢！

一、 诊断：1.韦格纳肉芽肿 2. 双肺多发结节性血管炎 二、 诊断依据： 1.发热、胸痛20余天，咳嗽、咳痰半月 2.头痛和全身肌肉酸痛,体重减轻；前驱口腔及外耳道感染史，不能以口腔及外耳道的原因所解释；类胸膜炎样胸痛，咳嗽，咳痰，为少量黄痰，痰中带少量血丝。 3. CT：双肺多发结节病变。 4.血Rt：WBC 12.38X109/L，N 59.7%，E 14.5%D-dimer：2188.60ng/mlESR：46mm/L CRP：7.17mg/dl ALT：125 AKP：152 呼吸道感染病原体IgM联合检测全部阴性 4.胸腔穿刺，病理确诊。 5.激素治疗有效 三、治疗： 治疗可分为3期，即诱导缓解、维持缓解以及控制复发。循证医学 (EBM) 显示糖皮质激素加环磷酰胺 (CYC) 联合治疗有显著疗效，特别是肾脏受累以及具有严重呼吸系统疾病的患者，应作为首选治疗方案。目前认为未经治疗的韦格纳肉芽肿患者的预后很差，90%以上的患者在两年内死亡，死因通常是呼吸衰竭或/和肾功能衰竭。 　　1、糖皮质激素：活动期用**1.0 - 1.5 mg•kg-1•d-1。用4～6周，病情缓解后减量并以小剂量维持。对严重病例如中枢神经系统血管炎、呼吸道病变伴低氧血症如肺泡出血、进行性肾功能衰竭，可采用冲击疗法；甲基**龙1.0 g/d′ 3天，第4天改口服**1.0~1.5mg/kg/d，然后根据病情逐渐减量。 　　2、免疫抑制剂 　　（1） CYC: 通常给予每天口服CYC1.5 - 2 mg/kg，也可用CYC 200mg，隔日一次。对病情平稳的患者可用1 mg/kg维持。对严重病例给予CYC 1.0g冲剂治疗，每3 ~ 4周一次，同时给予每天口服CYC100mg。CYC是治疗本病的基本药物，可使用一年或数年，撤药后患者能长期缓解。用药期间注意观察不良反应，如骨髓抑制等。循证医学显示，CYC能显著地改善WG患者的生存期，但不能完全控制肾脏等器官损害的进展。 　　（2） 硫唑嘌呤：硫唑嘌呤（商品名依木兰）为嘌呤类似药，有抗炎和免疫抑制双重作用，有时可替代CYC。一般用量为1 ~ 4 mg. kg-1.d-1，总量不超过200 mg/d。，但需根据病情及个体差异而定，用药期间应监测不良反应。如CYC不能控制，可合并使用硫唑嘌呤或改用硫唑嘌呤。 　　（3） 甲氨蝶呤 (MTX)：MTX一般用量为10 ~25mg，一周一次，口服、肌注或静注疗效相同，如CYC不能控制可合并使用之。 　　（4） 环孢霉素A(CsA)：作用机理为抑制IL-2合成，抑制T淋巴细胞。优点为无骨髓抑制作用。但免疫抑制作用也较弱。常用剂量为3 ~ 5mg/kg/d。 　　（5） 霉酚酸酯：初始用量1.5g/d，分3次口服，维持3月，维持剂量1.0g/d，分2 ~ 3次口服，维持6 ~ 9月。 　　（6） 丙种球蛋白：静脉用丙种球蛋白（IVIG）通过Fc介导的免疫调节作用，通过Fab干扰抗原反应或参与抗独特型抗体交叉作用而抑制抗体形成，抑制T淋巴细胞增殖及减少自然杀伤细胞的活性。大剂量丙球还具有广谱抗病毒、细菌及其他病抗体作用。一般与激素及其他免疫抑制剂合用，剂量为300 ~ 400mg/kg/d，连用5 ~ 7天。

一、诊断：韦格纳肉芽肿 二、依据：1. “牙龈肿痛”后出现发热，右耳出现一过性脓性分泌物，伴听力下降，咳嗽，咳痰，为少量黄痰，痰中带少量血丝 2. 胸片检查示“双下肺浸润影”， 3. 发热、胸痛20余天，咳嗽、咳痰半月 4．血Rt：WBC 12.38X109/L，N 59.7%，E 14.5%D-dimer：2188.60ng/mlESR：46mm/L CRP：7.17mg/dl ALT：125 AKP：152 呼吸道感染病原体IgM联合检测全部阴性 5，激素治疗有效 三、治疗：1、糖皮质激素：2、免疫抑制剂 （1） CYC （2） 硫唑嘌呤 （3） 甲氨蝶呤 （4） 环孢霉素A　（5） 霉酚酸酯（6） 丙种球蛋白　 3、其他治疗 （1） 复方新诺明片

诊断：韦格纳肉芽肿 依据 ： 发热，牙龈肿痛，右耳出现一过性脓性分泌物，伴听力下降，咳嗽，咳痰，为少量黄痰，痰中带少量血丝，肺CT双肺多发结节，辅检 血Rt：WBC 12.38X109/L，N 59.7%，E 14.5% 2011.2.26: ESR：46mm/L 2011.2.26: CRP：7.17mg/dl 2011.2.26: D-dimer：2188.60ng/ml 2011.2.28: 自身抗体十一项：全部（-） 2011.3.01: BALF：未见嗜酸性粒细胞 激素治疗有效 治疗：1、糖皮质激素：2、免疫抑制剂 硫唑嘌呤， CYC， 甲氨蝶呤， 环孢霉素A(CsA，

一、诊断：韦格纳肉芽肿 二、依据：1.主因:发热、胸痛20余天，咳嗽、咳痰半月2.头痛和全身肌肉酸痛,体重减轻；前驱口腔及外耳道感染史，不能以口腔及外耳道的原因所解释；3.类胸膜炎样胸痛，咳嗽，咳痰，为少量黄痰，痰中带少量血丝，CT：双肺多发结节病变4.血Rt：WBC 12.38X109/L，N 59.7%，E 14.5%D-dimer：2188.60ng/mlESR：46mm/L CRP：7.17mg/dl ALT：125 AKP：152 呼吸道感染病原体IgM联合检测全部阴性4.激素治疗有效

1、诊断：肺纤维化 2、依据：①有咳嗽、咳痰、胸痛症状②消瘦、全身酸痛、食欲不振、发热等全身症状③放射科医师，且有打扫陈旧屋子的病史④胸部X片及CT典型改变，血沉升高⑤肺组织活检提供病理学依据。 3、治疗：①糖皮质激素为本病治疗首选②免疫抑制剂用于糖皮质激素效果不佳者或联合糖皮质激素进行治疗③中医中药作辅助治疗用④其他对症措施：如氧气疗法，抗生素治疗控制肺部感染等⑤肺移植。

最后诊断：韦格纳肉芽肿。 诊断依据：1、发热，上感症状。 2、明显体重减轻。 3、有牙龈炎和浆液性中耳炎伴随感染。 4、有咳嗽咯血，影像学检查有费浸润和结节。 5、C反应蛋白升高，WBC中度升高。 6、最终诊断靠活组织检查。 治疗：环磷酰胺加激素。 治疗注意事项：本病初期肾脏无异常，但最终约85%病人有肾脏受累，预后较差。