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上腹部不适的原因?

舒俊华皮肤性病科-皮肤科 医师

更新时间:2016-11-24 17:15

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病例摘要

【基本信息】女,67岁

【病案介绍】

主诉

患者,女性,已婚,67岁,身高148cm,体重39.5kg
上腹部饱胀不适感半个月

现病史

患者自诉8月16日在餐馆吃饭,进食猪蹄,肉类饮食之后,当晚出现腹泻,水样便,5~6次/晚,次日上腹饱胀感(未进食)、不思饮食、频繁打嗝,早上7点半就到卫生院就诊,给予输液治疗,具体用药不详,用药次日腹泻症状缓解,输液第3天大便转为正常,胃部仍然是饱胀感,输液11天,期间一直服用吗丁啉、奥美拉唑、养胃舒颗粒,胃部不适症状未见明显缓解,并出现打嗝、嗳气,步行时感到累,四肢乏力,气喘,无吞咽困难,无明显哽噎感,9月10行胃镜检查之后出现食道异物感,无疼痛,最近20多天大便正常,一天一次,成形,无粘液,无脓血便。小便正常。食欲和睡眠可,但是进食之后出现胃胀,不敢进食,每顿吃一小碗饭或稀饭。最近一个月体重下降2kg。

既往史

肾结石(做过手术)颈椎病、腰椎间盘突出症、慢性咽炎、慢性胃炎、慢性肠炎、缺铁性贫血。否认肝炎、结核、高血压、心脏病、糖尿病病史.

个人史

无特殊嗜好,平素体弱多病,爱人体健。

查体

T:36.5℃,P:80次/分,R:22次/分,BP:110/80mmHg
)神情,精神可,自动**,体型消瘦,贫血貌,对答切题,全身皮肤黏膜、巩膜无黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官端正,眼睑苍白,咽部无充血,咽喉壁见一淋巴滤泡增生,双侧锁骨上未触及肿大淋巴结,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心律齐,83次/分,未闻及异常,左侧腰部见一斜行手术疤痕,长约20cm,腹部平软,未见胃肠型及蠕动波,剑突下压痛,墨菲斯征(—),肝脾肋下未触及,肠鸣音高亢,腹水症(—),麦氏点无压痛、反跳痛。腹部未触及明显包块。双侧肾无叩痛,颈椎,腰椎各个椎体无压痛,肩关节活动自如,四肢活动如常,双下肢无水肿。**、外生殖器未查。

辅助检查

见2楼

【其他】


【月经及婚育史】 20岁7~8天/20~25天,量中,色暗红,痛经史,20岁时结婚,G5P5,34岁时行输卵管结扎术,46岁时绝经。
【家族史】 无特殊
【药物过敏史】 无
【讨论问题】 1、该患者初步诊断?2、进一步检查?

病例来源:爱爱医

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全部评论

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佛****莲 新手达人

考虑是不是恶心贫血引起的腹胀?还有时不是要排除一些妇科病?

我****你 实名认证

初步诊断:1.胃CA?2.急性胃肠炎3.反流性食管炎 进一步检查:胃镜加活检,肿瘤三项,三大常规,胸片,B超,心电图等检查。

松***轩 我爱企鹅

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舒俊华楼主 皮肤科医师

1577755 1577754

舒俊华楼主 皮肤科医师

今天把胃引流管和肠道营养管拔除,患者进食鸡蛋面条和肉饼汤,软饭,但是晚上进食鸡蛋面条之后出现呕吐,面条全部吐出来了,上腹部饱胀不适感,下午出现反酸,呕吐酸水3口,晚上服用吗丁啉一片,不知道如何患者这个腹胀的问题,请路过的爱友给予指导,今日腹部切口予以换药,切口较前有所好转。

黄永泰 普通内科医师

我考虑癌症转移, 腹腔癌吗?

舒俊华楼主 皮肤科医师

10月16日处方: 1、5%GS 250ml 黄芪注射液10ml X 2支 sig ivgtt Qd 2、5%GNS 500ml 10%KCL 10ml V C 0.5X4支 sig ivgtt Qd 3、18 AA 250ml sig ivgtt Qd 今日鼻饲250ml 米汤,早上8点进食稀饭一碗,上午10点肉饼汤一碗,下午鱼汤、桂圆、人参汤,晚上鸡蛋面条一碗。我们担心的所有术后并发症未出现,术后吻合口漏也一直是我们最担心,患者这几天恢复的很理想,精神比前几天有所好转,能够自主进食是很到的进步,而且进食为出现呛咳,和哽咽感,准备明、后天拔除胃肠营养管。 对此类患者治疗完全没有经验,以上治疗和处理有不妥之处,请爱友们多多指教!

舒俊华楼主 皮肤科医师

10月15日处方: 1、NS 250ml 奥美拉唑 40mg sig ivgtt Qd 2、5% GS 500ml 生脉注射液10X4支 sig ivgtt Qd 3、18 AA 250ml sig ivgt Qd 15日开始进食半流饮食,早餐一小碗稀饭,中午肉饼汤,晚上奶粉 同时鼻饲约1000ml/天 今日拆线,上传一张拆线前的手术缝合部位的照片,纵行切口缝合12针,沿肋骨向下斜行切口一直延伸至腋下缝合18针,术前真的没想到切口如此之大,也不知道是这样的切口。 1577340 1577341

舒俊华楼主 皮肤科医师

10月14日处方: 1、NS 250ml   奥美拉唑 40mg     sig ivgtt Qd 2、5% GS 500ml 生脉注射液10ml X 4支 sig ivgtt Qd 3、18AA 250ml sig ivgtt Qd 14日鼻饲1500ml,进食流质饮食,奶粉,米汤之类。

舒俊华楼主 皮肤科医师

10月13日处方: 1、5%GS 250ml 黄芪注射液 10ml X 2支 sig ivgtt Qd 2、18种氨基酸 500ml sig ivgtt Qd 3、5%GNS 500ml 10%KCL 10ml VC 0.5X4支 sig ivgtt Qd 13日开始进食流质饮食,米汤一碗,术后一直以来都有上腹部饱胀不适感,进食后上腹部饱胀感加重,其他无异常。

舒俊华楼主 皮肤科医师

10月12日处方: 1、5%GS 250ml 黄芪注射液 10ml X 2支 sig ivgtt Qd 2、18种氨基酸 500ml sig ivgtt Qd 3、5%GNS 500ml 10%KCL 10ml    sig ivgtt Qd 鼻饲:米汤等

舒俊华楼主 皮肤科医师

10月11日处方: 停用抗生素 1、5%GS 250ml 黄芪注射液 10ml X 2支 sig ivgtt Qd 2、18种氨基酸 500ml sig ivgtt Qd 3、5%GNS 500ml 10%KCL 10ml VC 0.5X4支 sig ivgtt Qd 继续鼻饲,鼻饲2000ml/天 (米汤为主,鲜奶,人参红枣汤,肉饼汤)

舒俊华楼主 皮肤科医师

10月10日处方: 1、甲硝唑100ml ivgtt Qd 2、NS 100ml    头孢呋辛钠0.75X4支         sig ivgtt bid 3、NS  100ml  西咪替丁  0.2X2支         sig ivgtt bid 4、5%GNS 500ml 10%KCL 10ml VC 0.5X4支 sig ivgtt Qd 5、5%GS  500ml   生脉注射液 10mlX 4支      sig ivgtt Qd

舒俊华楼主 皮肤科医师

10月9日处方: 1、甲硝唑100ml ivgtt bid 2、NS 100ml    头孢呋辛钠0.75X4支         sig ivgtt bid 3、NS  100ml  西咪替丁  0.2X2支         sig ivgtt bid 4、5%GS 250ml 黄芪注射液10mlX 2支 sig ivgtt Qd 5、脂肪乳 500ml ivgtt Qd 6、5%GNS 500ml 10%KCL 10ml VC 0.5X4支 sig ivgtt Qd

舒俊华楼主 皮肤科医师

10月8日处方: 1、甲硝唑100ml ivgtt Qd 2、NS 100ml    头孢呋辛钠0.75X4支         sig ivgtt Bid 3、NS  100ml  西咪替丁  0.2X2支         sig ivgtt Qd 4、5%GS 250ml 黄芪注射液10mlX 2支 sig ivgtt Qd 5、5%GNS 500ml 10%KCL 10ml VC 0.5X4支 sig ivgtt Qd 6、18种氨基酸 250ml ivgtt qd 7、10%GS 250ml ivgtt qd

舒俊华楼主 皮肤科医师

10月7日处方: 1、甲硝唑100ml ivgtt bid 2、NS 100ml    头孢呋辛钠0.75X4支         sig ivgtt bid 3、NS  100ml  西咪替丁  0.2X2支         sig ivgtt bid 4、5%GS 250ml 黄芪注射液10mlX 2支 sig ivgtt Qd 5、18种氨基酸 500ml ivgtt Qd 6、5%GNS 500ml 10%KCL 10ml VitC 0.5X4支 sig ivgtt Qd

舒俊华楼主 皮肤科医师

回复 51楼 最美乡村 已经做过2次肝胆B超了,B超提示胆囊异常回声,考虑胆汁淤积,不排除泥沙样结石,建议复查。该患者上腹部不适还是反流性食管炎,慢性胃炎所导致的。

最******村 新手达人

B超查一下胆囊,很多所谓的“胃病”其实是胆囊的问题 同意这个观点

舒俊华楼主 皮肤科医师

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舒俊华楼主 皮肤科医师

患者于10月5日下午出院,10月6日在我处继续巩固治疗,把治疗用药贴上来请大家指导! 10月6日处方: 1、甲硝唑100ml ivgtt bid 2、NS 100ml    头孢呋辛钠0.75X4支         sig ivgtt bid 3、NS  100ml  西咪替丁  0.2X2支         sig ivgtt bid 4、5%GS 250ml 黄芪注射液10mlX 2支 sig ivgtt Qd 5、脂肪乳 500ml ivgtt Qd 今日鼻饲:全胃肠外营养 1、豆浆 (大豆,红枣)500ml 2、纯牛奶 200ml 3、排骨汤 500ml 晚上8:30再给予 豆浆500ml 鼻饲 目前患者一般情况可,但是每天晚上出汗(虚汗)大汗淋漓2次,不知道如何改善这样的情况?请爱友们支招。目前胸腔引流管已经拔除。 术后病理检查结果及住院期间部分检查结果见下一楼。 患者手术非常成功,衷心感谢爱友们指导!