主诉

韩××，男，70岁，
主因“摔伤后左肘关节疼痛伴功能障碍5小时”入院，伤后患者可自由行走，辗转来到本院，

既往史

自述既往体健，有高血压病史十余年，口服施惠达治疗，II型糖尿病史十余年，未规律服药，主要饮食控制，偶服二甲双胍，血糖控制于6.0mmol/L以下，曾有口服“地奥心血康”史，未确诊“冠心病”。

查体

胸片提示“心外形增大，主动脉迂曲钙化”；心脏彩超提示“左室肥厚；主动脉轻度硬化并瓣轻度关闭不全；左室舒张功能受损”；

辅助检查

实验室检查中血常规、生化、凝血四项基本正常。

初步诊断

尺骨鹰嘴骨折；高血压；冠心病不除外。

诊治经过

入院12小时急诊在臂丛麻醉下行切开复位cablepin内固定术，术中发现尺骨冠状突前内侧关节面有撕脱骨折，临时调用手外科螺钉，手术结束于下午3点，复位固定满意，共历时160分钟，其中上止血带60分钟，术中出血约100ml。术后拔尿管，嘱患者局部功能锻炼，尽快下床活动，常规补液、抗感染治疗，欲次晨开始视患者活动情况决定抗凝治疗，患者及家属均满意。术后14小时，即凌晨5时许患者上厕所后突然摔倒在厕所门口，意识丧失，大汗淋漓，四肢湿冷，呼吸急促，约15分钟后意识恢复，诉胸闷憋气，测血糖12.9mmol/L，舌下含服硝酸甘油一片，症状无缓解，自述腹痛，内科、普外会诊，心电图示“室性心动过速、完全性右束支传导阻滞”，查体过程中突发心跳、呼吸停止，立即持续体外心脏按压，气管插管，呼吸机机械呼吸，肾上腺素、阿托品、多巴胺、碳酸氢钠等药物治疗，约50分钟后心跳恢复180次/分，有微弱自主呼吸。心脏彩超提示“右心房明显增大，右室壁运动减低；肺动脉高压”。四肢血管超声提示“双小腿肌间静脉扩张伴血流淤滞，考虑血栓前状态”。腹部彩超未及阳性表现。初步诊断为“肺栓塞”，与家属谈话溶栓治疗，考虑溶栓的危险性等一些因素，家属直至上午9：50分许才签字同意，急行阿替普酶溶栓治疗，溶栓治疗后患者生命体征趋稳，但仍昏迷，心脏彩超复查提示“右心房室内径正常，右室壁运动正常；肺动脉高压不明显”。四肢血管超声复查提示“左小腿局部肌间静脉血栓形成，部分阻滞管腔；右小腿局部血流淤滞”。此后出现胃管内引流鲜红色液体、解红褐色稀便等消化道出血症状，均予以对症治疗，在生命体征平稳后转入ICU，转出诊断：“尺骨鹰嘴骨折，冠状突骨折，高血压，糖尿病，冠心病不除外，肺栓塞，下肢静脉血栓，消化道出血”。5、转归：转入ICU后患者病情无明显好转，2日后死亡，死亡诊断：“尺骨鹰嘴骨折切开复位内固定术后，心搏骤停，心肺复苏术后，复苏术后综合征，急诊肺栓塞静脉溶栓术后，心源性休克，多器官功能衰竭等”。尸体封存，半月后应家属要求行尸体解剖，结果证实：死因为肺栓塞。二、讨论血栓形成肺栓塞常是静脉血栓形成的合并症。栓子通常来源于下肢和骨盆的深静脉，通过循环到肺动脉引起栓塞。但很少来源于上肢、头和颈部静脉。血流淤滞，血液凝固性增高和静脉内皮损伤是血栓形成的促进因素。针对本例患者，患者尺骨鹰嘴骨折，并非真正意义上的“骨科大手术”，患者甚至术后可以下床活动，但仍旧发生了肺栓塞，乃至死亡，意外之外，仍有许多迹象提醒我们，需要预防深静脉血栓的不仅仅是某些特定的“大手术”。1、危险因素：其一，根据《09指南》，骨科大手术是静脉血栓栓塞症的极高危因素之一，其他危险因素包括老龄、创伤、既往血栓病史、肥胖、瘫痪、制动、术中止血带、全麻、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性肾功能不全等，本例中患者老龄、创伤、止血带是三危险因素，但患者是上肢手术，既往体健，术后可下地行走，某种程度上使医生对其发生肺栓塞的预估不足。换言之，《09指南》是否应只针对“大手术”，老龄作为继发危险因素之一，权重是否需要加强？其二，患者有十余年糖尿病史，根据内分泌科医生经验以及复习文献[1-4]，糖尿病患者的血栓栓塞发病率高于常人，而糖尿病并没有被列入《09指南》危险因素的范畴，此点似应商榷。2、抗凝开始时间：尽管超越了《09指南》界定的“大手术”，按照本科惯例（亦即《05建议》抗血栓其中一法），下午结束的手术一般抗凝药是在次晨开始，而本患者在12小时左右就发生了肺栓塞，在这一点上《09指南》更加细化的指导确比前一版更加具有指导意义，尽管有三种方法可选，仅就本例患者而言，选择更早些开始的方法可能更有利于血栓的预防。3、有无更早的预报：肺栓塞的突发性和高死亡率使其预报困难，但在这之前是否有某些蛛丝马迹可以引导我们？回忆此例患者整个治疗过程，仅在术中出现过一过性的大汗和不显著的胸闷，我们无从得知这一过性的不适与16小时后致命的肺栓塞是否有必然的联系，但大量的文献认定，致死性肺栓塞只是静脉血栓栓塞症的冰山一角，无法统计或者未曾觉察的栓塞其发生率可能远超我们的想象。4、栓子来源：文献报告中，来源于上肢的栓子鲜有报道，本病例尽管进行了尸检，但栓子的来源不得而知，结合四肢血管的B超检查，笔者仍认为栓子更可能来源于下肢。5、溶栓治疗的契机：本例患者发病后呼吸心跳突然停止，经过将近1小时的心肺复苏，呼吸心跳逐渐恢复实属难得，再经胸片和心脏彩超等对照辅助检查也基本证实了肺栓塞的诊断，但作为金标准的肺CT难以检查，加之沟通困难，家属不认同溶栓治疗的风险而拒绝签字，直到再三说明危急情况，签字后实施溶栓治疗已是发病后近4小时，这其中，如何使患者尽快获得治疗，如何使医患各方风险最小化的反思虽已超越了本病例报告的题中应有之义，但恐怕仍是今后很长时间之内双方难以绕开的关键。

【讨论】 综上，预防深静脉血栓、预防肺栓塞的重要性无论怎么强调都不为过，笔者认为对于高龄因素应该更加强调，糖尿病是否应列入危险因素应该更多一些讨论，同时如何在避免过度医疗的情况下尽可能早期、高效地认识、预防和治疗静脉血栓栓塞症还需进一步提高医患双方的认知水平。