回复 19楼 厚朴011 谢谢您，您经验太丰富咯，值得学习，万分感激，已经请当地大学附属医院骨科资深多位专家会诊，意见是后期再植骨，具体的方案还没有定，专家也亲自给患者说伤情重，医院前几期处理到位等，建议患者转院，患者要求继续在原治疗，不同意转院，其实上级医院也不希望转上去，毕竟是块硬骨头，不好啃啊。

看过，早期处理技术精湛，措施、时机值得商榷！这方面本人有很多类似病例，需要整体统筹计划分期、目的性治疗。 意见： 1：胫骨远端或pilon骨折，Custilo三型，首次处理是关键，常出现问题钢板内固定做切口皮肤坏死钢板外露。所以首次处理内固定不适宜内固定，多外固定架（多年以前是跟骨牵引、石膏外固定）。明确首次处理的目的：越简单越好，清创、简单固定、维护肢体血运，一切留待术后观察，相机处置。关键：皮肤坏死不是我手术内固定造成的（易引发**）！ 2、二期：换药若皮肤坏死，则VAC皮瓣，骨头拉好架靠拢即可（必要时加钢针），愈合什么样算什么样后期再处理。目的：保证伤口封闭 3、后期若骨愈合缺损、畸形，再次植骨、矫形。感染则相应处理。这病人目前就到这期了！ 本例处理看法：1、内固定不适宜；2、后期取钢板手术前考虑到有感染可能 目前处理：病人小腿情况可以，血运好，皮肤不缺，仅仅骨髓炎和骨缺损，不怕能好。 个人的处理经验：1、早做外固定架固定，内固定再不能用了。 2、清创、植骨：去死骨、通髓腔，植骨方式本人一般开放式植骨（请查文献），骨量要足够多，剪呈颗粒状，手术在12-3月去固定时同期即可进行，植骨后伤口敞开换药直至愈合。现在有负压吸引VAC了，也可先将海绵填塞、更换几次吸引，十余日伤口情况好转后，再植骨更保险。这样多可以愈合了。 3、骨重建其次也考虑骨搬移伊力扎洛夫架或otherfix（胫骨近端截骨延长、中断搬移两断端挤压），目前也常用用的。再其次今年有从国外用抗生素骨水泥先旷置植入的，没用过。 目前这病人处理：1、尽快联系上级医院专家会诊（有权威性和说服力），向病人讲明当初伤情的严重、当地处理的得当及时，保住了脚，出现这种情况很正常、常见，提出下一步处理的意见，建议他是转院治疗。2、医院就这态度，不满意就**，随他了。 以上是多年经验，供参考！

回复 16楼 z13704202088 很感谢你的回复，很有深度，堪称高见了，我告诉患者回家过年，年后回来也就2-3月后了，那样就到窦道愈合后半年多了，在考虑给他做，现在患者是树脂管型石膏固定中，看不到局部的皮肤软组织情况，待患者更换石膏时，我拍几张上传给大家看看，固定方式，我在内外固定之间犯愁，外固定钉道易感染，内固定呢占据空间，也容易感染还有软组织条件不好，术后要不要放置引流管，植骨要不要放抗生素？，谢谢

整个过程还是可以的，主要原因还是患者受伤时太重了，其次的就是清创的时候是否彻底，一期不应用内固定，支架外固定就可以，待软组织好转后再行后期处理。

回复 10楼 liutao200515 看了你的回复本人很感谢你对我的夸奖，我首先提出不放心的就是组织内的游离骨片，这么长时间的游离骨片不吸收很可能还要发生骨片坏死骨溶解，这样还可能出现窦道的可能，在说现在组织水肿弹性不好，不是手术时机，在等1-3个月看看最好，【就机会把近期的局部照片照一张发来我看看，】 如果可以手术最主要注意以下几点。 1术中一定把游离骨片取净， 2 固定材料一定要小而精的板，宽又大的钢板最好不用，影响血运，也影响骨痂生成，【外支架也可以】 3腓骨最好纵行穿一条骨圆针固定， 4植骨时候要把骨折两端清创 5术后用骨肽注射液， 6防止组织水肿术口不愈合，可给七叶皂苷纳注射液， 个人愚见。

师傅 早知现在何必当初 当初就应让他死掉 啥事都没 现在医患关系 不好说 宁可不看 也不担风险

qq 1157077095 希望能得到后续消息，谢谢

资料好齐全，病例真的好精彩，虽然帮不上忙，忍不住赞一个

回复 11楼 QTQ682355 非常感谢您，您的建议和好，与我的想法不谋而和啊，我原来也想过后入路的想法，因为前入路不能内外好像都不行，不敢冒险，如果不成功，再出项伤口不愈合，再次感染骨不连就麻烦了，实在折腾不起了。可以啊，我喜欢和大家分享，QQ250131116。

1、入路：对于此类非常规病人，我们是否该拓展思路，不能按常规方法解决，常规入路无非内、前，但显然不具备条件，是否可采取非常规方法，“从后方进入”，可以进行植骨，亦可解决软组织覆盖问题。 2、固定方法：现在的软组织条件，再次内固定风险太大，还是外固定支架较为稳妥，缺点踝关节活动功能影响较大，但骨折愈合是第一位。 此类病例的处理非常棘手，贵院水平很高，能够分享经验非常难得，不管预后如何，请将以后的治疗方案及转归告知在下，让在下学习一下。如果可以的话，我可以告知邮箱地址。

回复 9楼 z13704202088 没有放过一个字，认真看完您写的没一个字，花了好长时间，您也一定花了很多心思思考才写出这么多，也很有针对性，我以前也经常写评论，每次看您写的内容都很多，也很有权威性，很有建设性，谢谢您， 为此，特别想你请教一下，患者现在窦道愈合3月多了，没有炎症表现，现在可否手术？是不是一定要到半年后啊，选择什么固定方式最好？

我看了楼主发上来的全部资料。我个人认为这个病例的资料保存的很全，有利于医患之间共同沟通和探讨。我认为这个病人的诊断十分确切的，胫腓骨，骨折粉碎比较严重，软组织碾挫较重。按伤情也是一个截肢的指症，也是一个可以治疗的指症。介于两者之间本病例的医生采取的一系列的治疗措施不违反治疗原则，一种病情它的转归医生是难于预料，只要不违反治疗原则所产生一切不良后果和医生的医疗行为没有因果关系。该病人不应该对自己的病情恶化的结果而对医生产生抱怨，更不应该把自己的伤情后果认为是医疗技术上的原因所致。 对于治疗措施上我个人认为可以肯定是正确的，这个病例可以一期做钢板固定。病情变化先后才取的治疗方案也是正确的，手术难度比较大，皮瓣做的也比较成功。 分析一下窦道不愈合的原因和目前局部的表现，我认为是粉碎骨片溶骨坏死造成的，看了片子还有游离骨片残留在组织中。估计还有可能发生窦道的危险。 本病例经验总结，1清创时候一定注意游离骨片能否产生缺血坏死的可能，有可能坏死一定将骨片取出然后植骨。 2手术时钢板尽量要少而小，在同一部位的钢板一定要用同一个厂家同一个材质的，避免产生不同材质所产生的电解反应。 3手术前一定要对病情的转归做全面的估计，讲清后果及责任让患者对病情后果有心理上的准备，以免发生医疗**。 个人愚见。

特别感谢5、7楼的，说的很好，现在患者到没有说是医疗事故方面的，只是要求医院给治好，现在的关键是现在怎么做好，固定方式？取什么入路为好？

伤情严重，骨科手术做得漂亮，只是内固定时机和条件值得商榷，幸好贵院皮瓣做得漂亮，当时得到补救，这让我想起2006年在上海进修时在上海九院参加一场学术讨论会，其中就有类似病例，在场一位德高望重九院整形科教授当场抱怨 “他们骨科医生就知道把钢板放进去.......”，听后触动挺大。事已至此，植骨是必须的，结合外固定较为稳妥，再次感染机会少一些。要全身而退很难。 从**处理方面看，尽量劝患者到外院手术，本院手术医生的压力太大了，上级医院医生一般会尽量替之前医生解围，手术后即使不成功，在处理**时，贵院就有较多周旋余地。

不约而同地和楼上一样:想到了 农夫和蛇 的故事. 手术,严格意义上说:无所谓什么叫作"问题"的话. 现在的病情,估计结局不太理想.

手术做的漂亮，处理的也没什么问题。就是看完后有点感慨。突然想起了农夫和蛇的故事。这就是我们这个职业的悲哀。这个手术放在十年前也许就不是这个结果了，患者也不会闹。 估计楼主现在最关心的问题是怎么弄走他吧。个人想法仅供参考，现在这个社会有很多关系存在，看看这个患者怕什么呗，如果有工作，那就想办法去找他的领导，从上面施加压力，如果做买卖，就从他的生意上着手，如果他是农村的还没什么经济来源，就找中间人来谈价钱吧，如果有***的朋友介入，我想有些问题也许会迎刃而解，现在这个社会不都是吗，官方解决不了的，黑方却可以办到，虽然有点偏激，但是有时候还真起作用。

能做到这个份上已经很不错了

回复 2楼 quxie 谢谢你的关注，手术是我一个同事做的，我完全同意你的方案，如果不一期内固定，简单处理可能结果会不一样。

病例本身创伤很严重，致残率高，造成这个局面还是与他当初创伤重有关。其他的我不太清楚，但也有个人的观点和想法，起码是一期就选择放置内固定的办法还是考虑欠妥，对清创就那么自信？当初选择一期清创，外固定架固定，再延期做有限内固定结果或许是另一种情况吧。当初软组织损伤那么严重，放置锁定板的时候必然还得剥离已经损伤的软组织了，这样雪上加霜对仅存的软组织血供造成致命的打击，也给以后的感染及控制感染埋下了隐患， 在大量抗生素是作用下内在潜在的感染因素被暂时掩盖了起来了。皮瓣做的很漂亮。