杨*********丽其他医务者
更新时间：2016-12-07 21:12
【基本信息】男，72岁
病例来源：爱爱医
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全部评论
我不习惯用电脑书写病历，但是我的病历书写的确不咋的‘。以后改进认真学习。用笔写可能要好点
感谢楼主支持，病历书写还有待改进！我一起来回顾一下现病史的内容，便于以后的病历书写，完整的病历书写有助于专业水平的提高，全面详细的问诊和体格检查可以减少误诊，很大程度的避免一些医疗**！ 现病史 现病史是记述患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。 询问内容和程序 可按以下内容和程序询问： ①起病情况与患病的时间。包括起病时间，发病急缓，原因或诱因，均与疾病的诊断有关。 ②主要症状的特点：同一症状可为不同疾病所共有。 ③病因与诱因：尽可能了解疾病有无明显的病因和诱因。 病情的发展与演变 ④病情的发展与演变：在疾病过程中，主要症状的变化或新症状的出现，都可视为病情的发展与演变。 ⑤伴随病状：是指在主要症状的基础上又同时出现的一些其他症状，伴随症状常常是鉴别诊断的依据。 诊治经过 ⑥诊治经过：本次就诊前已经接受过的诊断检查及其结果，治疗所用药物的名称、剂量、给药途径、疗程及疗效，应记述清楚，以备制定诊断治疗方案时参考。 ⑦病程中的一般情况：病后的精神、体力状态、饮食情况、睡眠与大小便等，对评价病人的一般全身情况，采取何种辅助治疗也十分有用。