主诉

王某某，女，26岁

现病史

【讨论问题】 ①初步诊断？②如何处理？①初步诊断：
【讨论】 1.吸入性肺炎急性II型呼吸衰竭2.意识不清待诊？3.2级高血压②诊断依据：1.既往高血压病史、脑血栓后遗症、近两月频发饮水呛咳。2.误吸病史，突然起病。3.查体：P116次/分，R52次/分，BP170/100mmHg,意识不清，憋喘貌，面色青紫，双侧瞳孔等大等圆，针尖样大小，对光反射迟钝，口唇紫绀，牙关紧咬，颈软，无抵抗，三凹征（+-），双肺呼吸音粗，可闻及广泛干、湿性啰音。四肢肌张力稍高，双侧Babinski征（+-）。吸痰、吸氧、心电监护、导尿；NS250ml+喘定0.5ivd**st;地米10mgivst;给予气管插管+球囊辅助呼吸；20%甘露醇注射液125ml;NS250ml+硝酸甘油10mgivd**st;③鉴别诊断：1.喘息性慢性支气管炎：多见于老年人，伴有慢性咳嗽、咳痰史，喘息常年存在，有加重期。有肺气肿体征，两肺常可闻及水泡音。该患者与本病不符，不支持此诊断，可排除。2.脑出血：典型病例多为50岁以上，有高血压病史，情绪激动或劳动时突然发病，进展迅速，有不同程度的意识障碍及头痛、呕吐等颅内压增高症状，有偏瘫、失语等脑局灶体征，需靠头颅CT予以诊断。该患者突然起病，意识不清，既往有高血压病史，未定期监测血压，近两月频发饮水呛咳，双侧瞳孔针尖样大小，对光反射迟钝，四肢肌张力稍高，双侧Babinski征（+-）但CT无异常表现，可排除。3.急性有机磷中毒：有机磷农药接触史是确定诊断的重要依据，具有中毒症状的临床表现，呼气有蒜臭味，ChE活力测定作参考。该患者家属述患者无有机磷农药接触史，呼气无异味味，ChE活力测定28%,可排除。气道异物阻塞与处理气道异物阻塞（FBAO）：是导致窒息的紧急情况，如不及时解除，数分钟内可致死亡。FBAO的表现：（一）气道部分阻塞：患者可能一开始就表现为通气不良；或开始通气好，但逐渐恶化，表现乏力、无效咳嗽、吸气时高调噪音、呼吸困难加重、发绀。对待这类患者要同气道完全梗阻患者一样，须争分夺秒救助。（二）气道完全阻塞：患者已不能讲话，呼吸或咳嗽时，双手抓住颈部，无法通气。对此征象必须能立即明确识别。由于气体无法进入肺脏，如不能迅速解除气道阻塞，患者将很快出现意识丧失，甚至死亡。如患者意识已丧失、猝然倒地，则应立即实施心肺复苏（四）对意识丧失者的解除方法：1.解除FBAO中意识丧失：应立即开始CPR.在CPR期间，经反复通气后，患者仍无反应，应继续CPR,严格按30:2的按压/通气比例。2.发现患者时已无反应：急救人员初始可能不知道患者发生了FBAO,在反复通气数次后，患者仍无反应，应考虑到FBAO.可采取以下方法：患者保持平卧。用舌-上颌上提法开放气道，并试用手指清除口咽部异物。如通气时患者胸部无起伏，重新摆放头部位置，注意开放气道状态，再尝试通气。异物清除前，如通气仍未见胸廓起伏，应考虑进一步抢救措施（如Kelly钳，Magilla镊，环甲膜穿刺/切开术）开通气道。如异物取出、气道开通后仍无呼吸，需继续缓慢人工通气。再检查脉搏、呼吸、反应，如无脉搏，即行胸外按压。

查体

【讨论问题】 ①初步诊断？②如何处理？①初步诊断：
【讨论】 1.吸入性肺炎急性II型呼吸衰竭2.意识不清待诊？3.2级高血压②诊断依据：1.既往高血压病史、脑血栓后遗症、近两月频发饮水呛咳。2.误吸病史，突然起病。3.查体：P116次/分，R52次/分，BP170/100mmHg,意识不清，憋喘貌，面色青紫，双侧瞳孔等大等圆，针尖样大小，对光反射迟钝，口唇紫绀，牙关紧咬，颈软，无抵抗，三凹征（+-），双肺呼吸音粗，可闻及广泛干、湿性啰音。四肢肌张力稍高，双侧Babinski征（+-）。吸痰、吸氧、心电监护、导尿；NS250ml+喘定0.5ivd**st;地米10mgivst;给予气管插管+球囊辅助呼吸；20%甘露醇注射液125ml;NS250ml+硝酸甘油10mgivd**st;③鉴别诊断：1.喘息性慢性支气管炎：多见于老年人，伴有慢性咳嗽、咳痰史，喘息常年存在，有加重期。有肺气肿体征，两肺常可闻及水泡音。该患者与本病不符，不支持此诊断，可排除。2.脑出血：典型病例多为50岁以上，有高血压病史，情绪激动或劳动时突然发病，进展迅速，有不同程度的意识障碍及头痛、呕吐等颅内压增高症状，有偏瘫、失语等脑局灶体征，需靠头颅CT予以诊断。该患者突然起病，意识不清，既往有高血压病史，未定期监测血压，近两月频发饮水呛咳，双侧瞳孔针尖样大小，对光反射迟钝，四肢肌张力稍高，双侧Babinski征（+-）但CT无异常表现，可排除。3.急性有机磷中毒：有机磷农药接触史是确定诊断的重要依据，具有中毒症状的临床表现，呼气有蒜臭味，ChE活力测定作参考。该患者家属述患者无有机磷农药接触史，呼气无异味味，ChE活力测定28%,可排除。气道异物阻塞与处理气道异物阻塞（FBAO）：是导致窒息的紧急情况，如不及时解除，数分钟内可致死亡。FBAO的表现：（一）气道部分阻塞：患者可能一开始就表现为通气不良；或开始通气好，但逐渐恶化，表现乏力、无效咳嗽、吸气时高调噪音、呼吸困难加重、发绀。对待这类患者要同气道完全梗阻患者一样，须争分夺秒救助。（二）气道完全阻塞：患者已不能讲话，呼吸或咳嗽时，双手抓住颈部，无法通气。对此征象必须能立即明确识别。由于气体无法进入肺脏，如不能迅速解除气道阻塞，患者将很快出现意识丧失，甚至死亡。如患者意识已丧失、猝然倒地，则应立即实施心肺复苏（四）对意识丧失者的解除方法：1.解除FBAO中意识丧失：应立即开始CPR.在CPR期间，经反复通气后，患者仍无反应，应继续CPR,严格按30:2的按压/通气比例。2.发现患者时已无反应：急救人员初始可能不知道患者发生了FBAO,在反复通气数次后，患者仍无反应，应考虑到FBAO.可采取以下方法：患者保持平卧。用舌-上颌上提法开放气道，并试用手指清除口咽部异物。如通气时患者胸部无起伏，重新摆放头部位置，注意开放气道状态，再尝试通气。异物清除前，如通气仍未见胸廓起伏，应考虑进一步抢救措施（如Kelly钳，Magilla镊，环甲膜穿刺/切开术）开通气道。如异物取出、气道开通后仍无呼吸，需继续缓慢人工通气。再检查脉搏、呼吸、反应，如无脉搏，即行胸外按压。

辅助检查

血常规：RBC2.67*1012/L,HB84/L,ESR134mm/h,RF1:640X片：双手指间关节间隙狭窄，骨质疏松。是类风湿性关节炎吗？这个俺可不知道答案。

【讨论问题】 1.患者诊断以及鉴别诊断？2.下一步我还需要建议她做什么检查？3.怎么治疗？最好给予中医中药方面的指导？患者西药吃了不少也挺杂的。