有关一个急诊抢救病人的疑问
发布人：
寒******径其他医务者
更新时间：2016-11-17 16:28
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【病案介绍】
主诉
昨日急诊值班，有一年龄83岁的老年女性患者送来急诊，
查体
当时患者昏迷，双侧瞳孔等大等圆，约0.3cm，对光反射不灵敏，颈软，双侧巴氏征阴性，左右两侧手掌发绀，BP无法测出（一直到家属要求放弃抢救，血压一直测不出），心律约123次/分，氧饱和度95%。
【其他】
【处理】
没多久，氧饱和度急速下降从95%降到63%，马上请麻醉科插管后用呼吸机维持并用吸痰管吸出了些比较粘稠的痰液，同时开通了两路静脉，期间予多巴胺、洛贝林、可拉明等对征、补液治疗，并留置导尿（刚导完尿后有尿液约500ml导出，尿色清，其后再没有尿液导出）。在呼吸机维持期间，指端测氧饱和度还是下降直至无法测出，后将呼吸机氧浓度调整为100%，测耳垂的氧饱和度约60%多，心律为143次左右。测血常规WBC18.6*10~9/LN87%，测电解质为高钠高氯，测生化血糖21mmol/L，其他肌酐、尿素氮也偏高，测血气分析氧分压90几，二氧化碳分压28左右，内科医生予对症处理，但患者各项症状都无好转后来患者家属放弃抢救，那时患者心律40余次。追问病史患者前一天在家中就已发生神志不清后转为昏迷，到第二天下午才送来医院。抢救过程中两路输液共补胶体、晶体共2400ml，
【请教】
我们考虑患者以前有肺方面的基础疾病加之糖尿病及其他原因引起的高渗性昏迷、感染性休克，但小弟我想不通为什么患者血压一直测不出？用了呼吸机患者的氧饱和度没什么提高？请各位达人赐教让小弟学习学习。
病例来源：爱爱医
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全部评论
如果酮体阴性首先应考虑：高渗性昏迷 、重度失水低血容量性休克。 只是补液量不够及降糖治疗还不到位。
我觉得也不能除外肺栓塞,这个病人高龄,平素状态如何,可否自理,若是长期卧床或少动者,栓塞几率大,而且血氧低,休克血压不可逆转,所以肺栓塞不能除外.
是不是会患有动脉炎？双侧上肢，双侧上下肢也测一下血压，看是不是动脉炎？
当然 ，要看具体情况
高渗性昏迷 重度失水低血容量性休克。应该看看皮肤弹性情况。我接过这样的病人，不过没有那样重，也是没有经验，我还想病人不重呢。后来主任训了一顿。24小时补液4000-5000ml。
有无算一下渗透压？有无测酮体？ 从提供的资料来看，考虑高渗性昏迷，这个病本身死亡率就高，再加上糖尿病基础上合并肺部感染，使病情更加复杂。只是补液水化及降糖治疗还不到位，具体病情具体治疗，没看到病人也不好乱猜测！
做心电，听心肺，
心电图显示是窦性心动过速。 当时开通了几路外周静脉，所以开始没给其开通深静脉。一共快速补了液体2400ml，所以我们感觉老年人补液量应该是差不多了（当然是不是血容量不足应该是测中心静脉压的） 基础疾病应该是有的，床旁胸片示两肺炎症。
我个人认为：患者血压测不出来可能与溶量不足有关，若能有CVP就明确了。病员肾功能不好如果以前是好的，是不是一个肾前性的急性肾功能受损。溶量不足是不是进食长时间太少？高渗丢失？其它疾病致丢失如急性胰腺炎？请提供更详细的病史及查体明确。而SPO2测不出是因为循环很差所致，你的血气氧分压正常更进一步说明。看上去血气是在机械通气后查的，有呼碱可能不知有代谢性酸中毒否，如果有，未纠正之前是很难维持循环的。请提更详细病史资料如心电图等其它有价值的病史和辅查。
原来有什么基础疾病？还有能否把病史和体查补充详细点？！
中心静脉压呢？ 怎么不测大腿的BP呢``` ]